We gaan in dit artikel aan de slag met een vreemd ziektebeeld, namelijk pericarditis. Het is een ziektebeeld dat ECG veranderingen kan veroorzaken, maar het is absoluut niet het meest duidelijke ziektebeeld. Het kan verschillende uitingen hebben, of zelfs helemaal geen. En als klap op de vuurpijl kan het ook nog eens erg lijken op andere ziektebeelden. We gaan je er in dit artikel alles over leren!

Pericarditis is de meest voorkomende ziekte waarbij het pericard betrokken is wereldwijd. Het is een inflammatie van het pericard die veroorzaakt kan worden door een ziekteverwekker (vaak viraal) maar ook door bijvoorbeeld traumatisch letsel of een secundaire ziekte. Het treft vooral jonge mensen en volwassenen, maar niet vaak ouderen. Het is een ziekte die regelmatig terugkeert: bij zo’n 30% van de mensen komt het binnen 18 maanden na een eerste episode nog een keer terug (Imazio et al, 2015).

ECG kenmerken

Om met de deur in huis te vallen: hieronder vind je de ECG kenmerken van pericarditis. In het artikel ga ik er dieper op in en leg ik ook uit waarom deze ECG kenmerken eigenlijk helemaal niet zo heel betrouwbaar zijn.

• Diffuse concave ST-elevaties
• Reciproke ST-depressies in V1 en AvR
• Diffuse PTA-depressies (en PTA-elevatie in V1 en AvR)
• Spodick Sign
• Microvoltages en electrical alternans bij eventuele pericardeffusie

Oorzaken

Zoals reeds benoemd kan pericarditis meerdere oorzaken hebben. Hieronder een opsomming van mogelijke oorzaken. Doorgaans is de etiologie echter complex en kan het meerdere factoren hebben. Soms kom je er zelf niet eens achter wat de echte oorzaak is. Men blijft ook nieuwe zaken tegenkomen, zoals pericarditis ten gevolge van een COVID-19 infectie (Saeed et al, 2021).

• Idiopathisch
• Virale verwekker
• Auto-immuun
• Paraneoplastisch syndroom
• Hyperuremie
• Traumatisch letsel
• Myocardinfarct
• Hartchirurgie (Dressler Syndroom)
• Coronaire interventie, catheterablatie of pacemakerimplantatie
• Intoxicaties
• Amyloïdose
• COVID-19

Klachten

Patiënten met pericarditis kunnen een breed scala aan vervelende klachten ervaren. Het meest klassieke patroon is een scherpe pijn op de borst die houdingsafhankelijk is. De pijn neemt toe bij inademen en plat liggen. Bij voorover buiten neemt de pijn juist af. Daarnaast kunnen kortademigheid en benauwdheid voorkomen, net als koorts en een grieperig gevoel.

De diagnose kan verder worden ondersteund met lichamelijk onderzoek, waarbij pleurawrijven wordt gehoord bij auscultatie. Ook kan er een echo gemaakt worden om het pericard en mogelijk vocht in het pericard in beeld te brengen (ESC Guidelines 2015). Last but not least hebben we natuurlijk ook het ECG. Daarover hieronder meer.

ECG bij pericarditis: Dr. Spodick de pionier deel 1

We hebben de meeste kennis op het gebied van pericarditis en het ECG te danken aan Dr. David Spodick. In 1973 en in 1974 beschreef Spodick de ’traditionele’ vier stadia die je op het ECG kunt herkennen bij een patiënt met pericarditis. Hieronder zie je hoe hij dat beschreef.

Het komt neer op diffuse ST-elevaties met reciproke ST-depressies in V1 en AvR, gecombineerd met PTA-depressies in stadium 1. In stadium 2 krijgen we normalisatie van ST-segmenten met afvlakken van T-toppen. Daarna komen er T-top inversies in stadium 3 en in stadium 4 normaliseert het volledige ECG.

Voor zijn publicatie in 1973 onderzocht Spodick de ECG’s van 50 patiënten met pericarditis. De diagnose was gebaseerd op bevindingen bij lichamelijk onderzoek en het klachtenpatroon. Hij beschreef PTA-depressie bij 41 van de 50 patiënten (82%) in stadium 1 en 2. Bij aanvang van het onderzoek hadden 48 van de 50 patiënten diffusie ST-elevaties. De T-top inversies die Spodick bij stadium 3 beschrijft werden gevonden bij 32 van de 50 patiënten, de overige 18 evolueerden te snel door stadium 3 heen om het vast te leggen of ze sloegen stadium 3 zelfs over.

Spodick concludeert hier dat met name PTA-depressies een belangrijk kenmerk zijn van pericarditis. Hij beschrijft: “Since none of the patients had abnormalities of P wave size or configuration, the P-R segment shifts probably represent sub-epicardial atrial injury owing to pericardial inflammation.”

ECG bij pericarditis: Dr. Spodick de pionier deel 2

De publicatie van Spodick in 1974 ging over dezelfde 50 patiënten als bij zijn publicatie van een jaar daarvoor. Hij ging in deze publicatie echter dieper in op de veranderingen per afleiding.

Kijkend naar de ST-segment afwijkingen vond Spodick dat vrijwel alle patiënten (47 van de 50) ST-elevaties hadden in afleidingen V5 en V6. In V1 hadden 8 mensen ST-elevaties en 14 mensen ST-depressies, waar 25 patiënten zelfs geen ST-segment afwijkingen hadden in V1.

T-top afwijkingen waren er vrijwel niet bij patiënten in stadium 1, waar dit bij patiënten in stadium 3 veel meer aanwezig was. Alle patiënten hadden T-top inversies in afleidingen V5 en V6, waar 9 patiënten (28%) in ALLE precordiale afleidingen T-top inversies hadden. Grofweg werd gezegd dat de T-top inversies het patroon volgen van waar de patiënten zijn ST-segment afwijkingen had.

Van de patiënten in stadium 1 en/of 2 hadden er maar liefst 40 PR-segment afwijkingen. Er was één patiënt die het enkel in stadium 3 had. Bij vrijwel alle patiënten had het PR-segment een andere richting dan de P-top (dus PR-segment depressie bij positieve P-top en vice versa). Het PR-segment was altijd negatief in afleidingen II en AvF en altijd positief in afleiding AvR.

Er werd geconcludeerd dat de meeste patiënten ST-segment afwijkingen laten zien. De gemiddelde vector van de ST-segmenten kwam overeen met die van het QRS, als bij een normale hartas. Dat wil zeggen positief in II en AvF en negatief in AvR. In afleiding AvR was juist vaak het ST-segment tegenovergesteld van het QRS. De injury vector gaat dus richting links beneden.

Vanuit deze studie is ook het Spodick Sign voortgekomen: een downsloping van het T-P segment, met name in afleidingen II, V5 en V6 zichtbaar. Dit zou in zo’n 30% van de mensen met pericarditis zichtbaar zijn.

Recent onderzoek naar Spodick’s kenmerken

De ECG kenmerken die door Spodick zijn opgesteld zijn natuurlijk al erg oud. We gaan dus eens kijken naar wat recent onderzoek zegt over de ECG kenmerken van pericarditis.

Een onderzoek van Witting et al (2020) onderzocht de dossiers van in totaal 207 patiënten, waarvan 165 met STEMI en 42 met pericarditis. Uiteraard zijn er allerlei criteria gehanteerd om te bepalen welke patiënt wel of niet in aanmerking voor de studie komt, of het daadwerkelijk pericarditis of STEMI was, etc. De ECG’s van deze patiënten zijn beoordeeld door drie experts op allerlei kenmerken, waaronder ST-segment afwijkingen en PTA-elevaties of depressies en het Spodick Sign.

Van de 165 mensen met STEMI hadden er slechts 9 het Spodick Sign, waar dat er 10 van de 42 waren bij pericarditis. 19 van de 165 mensen uit de STEMI-groep hadden PTA-depressies, bij de pericarditis groep waren dat er 26 van de 42. Bij de STEMI groep hadden 56 mensen ST-elevatie in III > II, bij de pericarditis groep slechts één. 133 van de 165 mensen met STEMI hadden ST-depressies, waar dat er slechts 5 van de 42 waren met pericarditis. 51 mensen uit de STEMI groep hadden convexe ST-elevaties, slechts 3 mensen met pericarditis hadden dit.

In deze studie werd geconcludeerd dat met name Spodick Sign (29%) en PTA-depressies (72%) statistisch gezien zijn geassocieerd met pericarditis en niet met STEMI, maar ze zijn beiden wel gevonden bij mensen met STEMI (Spodick Sign 5% en PTA-depressie 12%). De aanwezigheid van ST-depressies was statistisch gezien weer het meest geschikt om STEMI van pericarditis te onderscheiden.

Myopericarditis

Een term die we steeds meer horen is myopericarditis. Hiermee bedoelen we dat er betrokkenheid van het myocard is bij de ontsteking. Doorgaans wordt deze term gebruikt wanneer er verhoogde hartenzymen zijn naast de overige kenmerken van pericarditis, terwijl er GEEN sprake is van wandbewegingsstoornissen bij een echo.

Een publicatie van Imazio et al (2022) keek naar de ECG kenmerken van mensen met pericarditis en myocarditis. Hun gedachtengang was dat het pericard geen elektrische activiteit kent, dus ECG afwijkingen moeten dan komen door betrokkenheid van het myocard. Er werden 166 mensen geïncludeerd, waarvan 110 met pericarditis en 56 met myocarditis. 61 van de 166 mensen had ECG afwijkingen, waarvan 41 mensen ST-elevatie hadden. Van de 41 mensen hadden er 30 myocarditis (middels MRI-scan bevestigd), 11 dus niet.

Pericarditis versus STEMI

Er is inmiddels al het één en ander voorbij gekomen over de diagnose pericarditis versus STEMI. Hier ligt ook gelijk de reden voor het feit dat ik pericarditis een vreemd ziektebeeld noem. Pericarditis heeft veel overlap met een STEMI, zowel in klachtenpatroon als op het ECG. Het is dus best wel een risico om een patiënt de diagnose pericarditis te geven, omdat je dan zeker moet weten dat het geen STEMI is. Het ECG is niet de beste manier om dat te doen, hartenzymen kunnen verhoogd zijn bij myocardiale betrokkenheid, dus dat maakt de diagnose meteen al een stuk omslachtiger.

Pericarditis is daarmee een soort ‘diagnose van uitsluiting’ geworden. Eerst moeten andere zaken uitgesloten worden, voor je kunt zeggen dat iemand pericarditis heeft. Als diagnosticeer je 99 keer correct dat iemand pericarditis heeft en geen STEMI, als je dit de 100e keer weer zegt en patiënt blijkt een STEMI te hebben, heb je eigenlijk met die ene diagnose meer verloren dan je hebt gewonnen met de 99 correcte diagnoses daarvoor.

Wanneer je iemand de diagnose pericarditis geeft, betekent dat vaak niet veel meer dan medicatie geven en naar huis sturen. Je ‘wint’ dus niet veel. Wanneer je de diagnose STEMI mist houdt de patiënt daar hartschade aan over. Er is dus weinig te winnen en veel te verliezen.

Pericarditis versus STEMI kenmerken

Om het nog eens op te sommen, de kenmerken die je kunnen helpen het onderscheid te maken:

• Pericarditis kent geen reciproke ST-depressies, enkel in V1 en AvR. Een ‘klassieke’ STEMI kun je aan de hand van ST-elevaties en ST-depressies passend bij een stroomgebied van een coronair herkennen. Ook ST-depressies in andere afleidingen dan V1 en AvR pleiten dus voor STEMI.
• STEMI kan concave, convexe én horizontale ST-elevaties veroorzaken, bij pericarditis zijn dit enkel concave ST-elevaties. Aanwezigheid van convexe of horizontale ST-elevaties pleit dus voor STEMI.
• ST-elevatie in III groter dan II (III>II) pleit voor een STEMI.
• PTA-depressies (PR-segment depressies) zijn vrij kenmerken voor virale pericarditis. Andere veroorzakers doen dit minder tot niet. Een patiënt met een STEMI kan ook PTA-depressies hebben door atriale betrokkenheid bij het myocardinfarct.
• Ook een myocardinfarct kan pericardwrijven en houdingsafhankelijke pijn veroorzaken.
• Spodick Sign pleit voor pericarditis, echter kan het ook voorkomen bij mensen met STEMI. Tachycardie maakt het zoeken naar Spodick Sign echter onmogelijk omdat het T-P segment dan te kort wordt.

Pericarditis versus vroege repolarisatie

Het verschil tussen vroege repolarisatie en pericarditis kan heel duidelijk zijn, maar ook heel subtiel. Pericarditis wordt onder andere gekenmerkt door subtiele ST-elevaties, net als vroege repolarisatie. Echter kent pericarditis ook PTA-depressies, welke we niet zien bij vroege repolarisatie. Ook het Spodick Sign kennen we wel bij pericarditis, niet bij vroege repolarisatie. Het patroon van ST-elevaties kan ook anders zijn. Maar het kan ook heel erg op elkaar lijken, en dat maakt het moeilijk (Spodick, 1973). Een belangrijk punt dat vroege repolarisatie juist weer wel heeft en pericarditis niet, is de notch of slurring van het QRS-complex.

Er is gelukkig ook nog een hulpmiddel om de twee te kunnen onderscheiden: de ST-segment versus T-top ratio (Bhardwaj et al, Ginzton et al). Je meet dan de hoogte van het ST-segment, van het einde van het PR-segment tot de top van het J-punt. Dit vergelijk je met de hoogte van de T-top in afleiding V6. Een ratio van >0.25 is suggestief voor pericarditis, een waarde van <0.25 is suggestief voor vroege repolarisatie. Als bijvoorbeeld de ST-segment hoogte 1mm is en de T-top hoogte 6mm is de ratio 0.16. Een ST-segment hoogte van 2mm en een T-top hoogte van 4mm maakt de ratio 0.5.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!