Dit ECG is op het eerste oog niet heel shockerend, maar er is wel duidelijk iets mis. Laten we het gaan analyseren!

Allereerst ritme en frequentie. Er zijn duidelijk P-toppen aanwezig, welke positief zijn in afleidingen I, II en AvF. Ze zijn negatief in afleiding AvR. Ze zijn positief in afleiding V1. Bij een sinusritme verwacht je in afleiding V1 een bifasische P-top, maar gezien plaatsing van de elektrode hier veel invloed op heeft en de rest van de P-toppen passen bij sinusritme, kunnen we daar gerust ons geld op inzetten. We zien dat alle P-toppen worden gevolgd door een QRS-complex en tellen op de ritmestrook 20 QRS-complexen. Dat maakt de frequentie 6×20 = 120/min.

We gaan door met de geleidingstijden en zien een PR-interval van ongeveer 170 msec, een QRS-breedte van ongeveer 90 msec en een QT-interval van ongeveer 300 msec. Samen met de hartfrequentie maakt dat een QTc van 420 msec. Prima geleidingstijden dus.

De hartas wijst naar rechtsonder: afleidingen I en AvL, beiden linkszijdige afleidingen, hebben een negatief QRS. De stroom loopt dus van links naar rechts. Afleiding III is bijna volledig positief en ziet de stroom dus echt recht op zich af komen, wat past bij een rechter hartas. Ook het positieve QRS van afleiding AvF past hierbij. Afleiding II is het meest iso-elektrisch en ziet de stroom in een hoek van 90 graden, wat ook past bij een rechter hartas omdat afleiding II vanuit linksonder naar de stroom kijkt. Dan is naar rechtsonder een hoek van 90 graden.

QRS-morfologie

We gaan door met de QRS-morfologie. Hier vallen wel zaken op. Zo hadden we natuurlijk te maken met een rechter hartas en dat zien we o.a. door de negatieve QRS-complexen in I en AvL. Afleiding I heeft een rS-complex en AvL heeft een rSr’-complex, wat beiden niet de morfologie is die je daar verwacht.

Ook opvallend is de R-top progressie. We hebben namelijk een positief QRS-complex met hoge R-top in afleiding V1 en dan weer een negatief (rS) complex in V2, gevolgd door wederom een positief QRS-complex in afleiding V3. Dit is erg bijzonder en kijkend naar de morfologie het gevolg van een verwisseling van afleidingen V1 en V2.

ST-T morfologie

Bij de ST-T morfologie komen we afwijkingen tegen. De T-top inversies in V3 springen het meest in het oog, net als de combinatie van ST-elevaties met T-top inversies (danwel een bifasische T-top) in V1 en V2. Daarnaast heeft afleiding III T-top inversies en zien we een downsloping ST-segment in AvF. Afleiding AvR heeft subtiele ST-elevaties.

Duiden van de afwijkingen

Nu komt het moeilijkste bij dit ECG: het duiden van de afwijkingen. Er zijn namelijk op basis van enkel het ECG meerdere overwegingen die je zou moeten maken. Zo kun je ACS niet zomaar uitsluiten zonder bijvoorbeeld troponines te meten en opvolgen. Het patroon van de T-top inversies heeft ook iets weg van Wellens Syndroom, maar daar zou je nauwelijks tot geen ST-elevaties bij verwachten.

De clue zit hem hier vooral in de betrokkenheid van de onderwand (II, III en avF) bij de ST-T afwijkingen. Met name het feit dat het voornamelijk T-top inversies betreft én dat het om zowel anterior als inferior gaat stuurt je gedachten mogelijk een bepaalde richting op: die van het inferior-anterior strain patroon, ook wel Kosuge Sign genoemd. Dit patroon is erg specifiek voor acute overbelasting (strain genoemd) van de rechter ventrikel. Met name de combinatie van T-top inversies in afleidingen III en V1 is erg specifiek.

Dit gegeven verkleint de opties dan ineens enorm. RV Strain kan ontstaan bij slechts enkele diagnoses, waarbij longembolie veruit de meest voorkomende is. Andere opties zijn zaken als acute pulmonale hypertensie of hypoxische pulmonale vasoconstrictie. Je wil dus absoluut zaken als exacerbatie COPD en pneumonie uitsluiten, maar je moet absoluut inzetten op onderzoek naar een longembolie.

Longembolie en het ECG

Deze patiënt bleek dan ook een longembolie te hebben. Nog een een kleine opfrisser: longembolie en het ECG is erg ingewikkeld want er zijn niet veel zaken die specifiek en betrouwbaar zijn op het ECG om een longembolie te kunnen vaststellen. Je hoort wel vaak over het S1Q3T3-patroon, ook wel McGinn-White Sign genoemd, maar dat is bijvoorbeeld absoluut niet specifiek voor longembolie. Het ECG kenmerk dat het meest voor komt is een sinustachycardie, maar uiteraard is ook dat absoluut niet specifiek.

In ons artikel over de longembolie lees je er meer over, maar uiteindelijk is dit de samenvatting:

• Veel voorkomend, niet specifiek kenmerk: sinustachycardie
• Weinig voorkomend, erg specifiek: acuut RV-strain patroon
  • Anterior-inferior (II, III, AvF, V1-V4) negatieve T-toppen, soms ST-depressie
  • Clockwise-rotatie R-top progressie (dominante S-golf in V5/V6)
• Eventueel samen met:
  • Rechter hartas
  • Compleet/incompleet RBTB
  • P-pulmonale
  • Niet-specifieke ST-veranderingen