Een QRS-complex kan allerlei vormen en maten aannemen, afhankelijk van in welke afleiding je kijkt. Van een qRs tot een qR of bijvoorbeeld rS-complex, er is van alles mogelijk. Er kunnen echter nog meer deflecties in het QRS-complex aanwezig zijn: een gefragmenteerd QRS. Het komt regelmatig v oor dat dit de oorzaak is van ‘vreemde’ QRS-complexen die vragen oproepen. In dit artikel gaan we kijken hoe dat er precies uit ziet en vooral ook wat het ons moet zeggen.

Laten we beginnen met hoe we een gefragmenteerd QRS kunnen herkennen: het gaat hier om extra deflecties in een QRS-complex zoals een R’ of een notch in de nadir (het diepste punt) van de S-golf in twee of meer aangrenzende afleidingen. In principe wordt er vanuit gegaan dat een fragmentatie van het QRS-complex betekent dat er littekenweefsel in het myocard aanwezig is. Dit zorgt natuurlijk voor een verandering van de geleiding door het hart en dat veroorzaakt dus een verandering in het QRS-complex.

De eerste definitie van QRS-fragmentatie (Ref. 1) beperkte zich duidelijk tot smalle QRS-complexen: de QRS-duur moest <120 msec zijn en er mocht geen bundeltakblokmorfologie zijn. Later werd ook QRS-fragmentatie bij een QRS-duur van >120 msec gedefinieerd (Ref. 2): een QRS met 2 R’ golven of notches in de R-golf of S-golf in twee of meer aangrenzende afleidingen.

Hieronder zie je voorbeelden van QRS-fragmentaties.

Er worden steeds meer studies gedaan naar het gefragmenteerd QRS, dat inmiddels wordt gelinkt aan zaken als coronairproblematiek, cardiomyopathie, kleplijden, aortadissectie en longembolie. Er zijn zelfs linken met niet-cardiale aandoeningen als slaapapnoe, nierfalen, levercirrose en na radiotherapie.

Pathofysiologie QRS-fragmentatie

Zoals ik reeds heb benoemd wordt QRS-fragmentatie veroorzaakt door een ander verloop van de impulsgeleiding. De route loopt anders door de aanwezigheid van littekenweefsel en dat veroorzaakt een verandering in de QRS-morfologie.

Er zijn meerdere studies die bovenstaande hebben aangetoond: zo liet een studie van Reddy et al (Ref. 3) zien dat QRS-fragmentatie zonder bundeltakblokpatroon in linkszijdige afleidingen veroorzaakt werd door een aneurysma van het linker ventrikel. Een studie van Das et al (Ref. 1) liet middels SPECT-scan littekenweefsel door een doorgemaakt myocardinfarct zien bij mensen met QRS-fragmentatie, terwijl zij niet altijd een pathologische Q-golf hadden overgehouden aan hun infarct.

QRS-fragmentatie is in andere studies ook gelinkt aan zaken als cardiomyopathie, sarcoïdose en reparatie van een Tetralogie van Fallot (Ref. 4-7). Allemaal zaken waarbij littekenweefsel in het hart is ontstaan dus.

QRS-fragmentatie bij coronairlijden

De eerste studies over QRS-fragmentatie bij coronairlijden stammen uit 2006 (Ref. 1,3). Zoals al eerder benoemd hierboven bekeken Das et al met een SPECT scan littekenweefsel veroorzaakt door myocardinfarct. Ze vergeleken hier de bruikbaarheid van het kijken naar QRS-fragmentatie versus kijken naar pathologische Q-golven. 14.8% van de patiënten in de studie had een pathologische Q-golf, waar 34.9% QRS-fragmentatie had. Beiden toonden zich betrouwbare parameters voor het aantonen van littekenweefsel, waar met name de combinatie van de twee samen enorm sterk bewijs is.

Bij mensen met een chronische totale occlusie van een coronairarterie zonder doorgemaakt myocardinfarct was aanwezigheid van QRS-fragmentatie een marker voor slecht aangelegde collaterale perfusie (Ref. 8). Uit deze studie bleek ook dat QRS-fragmentatie een goede marker was om littekenweefsel in het hart te voorspellen bij mensen met een verbreed QRS-complex.

QRS-fragmentatie en hartfalen

Aangezien QRS-fragmentatie dus een uiting is van littekenweefsel in het hart, zou je zeggen dat de kans op aritmie en het ontstaan van hartfalen groter is. Een onderzoek van Das et al (Ref. 9) wees ook uit dat de totale mortaliteit maar vooral ook het aantal cardiale problemen en incidenten hoger waren bij mensen met QRS-fragmentatie dan bij mensen die dit niet hadden. Dit tonen ook andere studies aan (Ref. 10). Het aantal ECG-afleidingen dat QRS-fragmentatie laat zien zou zelfs corresponderen de incidentie van plotselinge hartdood en aantal opnames in het ziekenhuis met hartfalen. Fragmentatie van het QRS-complex zou zelfs de intra- en post-operatieve instabiliteit kunnen voorspellen bij mensen die een CABG ondergaan (Ref. 11).

Gefragmenteerde QRS-complexen komen voor bij 23-75% van de mensen met hartfalen, afhankelijk van welke studie je leest (Ref. 4, 5, 13, 14, 15). QRS-fragmentatie werd hierbij gelinkt aan intraventriculaire asynchronie: beide ventrikels contraheren op een ander moment, zoals je ook bij bundeltakblokken ziet. Daarnaast bleek QRS-fragmentatie ook een voorspeller van aritmieën en mortaliteit.

QRS-fragmentatie en sarcoïdose

Sarcoïdose is een ziekte van het afweersysteem waarbij ook het hart betrokken kan zijn. We zien dan onder andere AV-blokken en bundeltakblokken en ventriculaire tachy-aritmieën. QRS-fragmentatie op het ECG kan een uiting zijn van cardiale sarcoïdose, nog voor eerder genoemde problemen optreden (Ref. 6).

QRS-fragmentatie en Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC)

Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC) is een aandoening die wordt gekenmerkt door ventriculaire tachy-aritmieën en vervanging van myocardweefsel door vetweefsel. We herkennen op het ECG dan een Epsilon Golf, als uiting van een verandering van de geleiding met vooral een vertraagde late geleiding door het rechter ventrikel. Echter, niet iedereen met ARVC heeft een epsilon-golf.

Dit vetweefsel gedraagt zich in feite elektrisch hetzelfde als littekenweefsel, waardoor dus ook QRS-fragmentatie kan optreden. Dit zou zelfs vaker voorkomen dan een epsilon-golf (Ref. 16). Het aantal afleidingen waarin de fragmentatie voorkomt zou zelfs corresponderen met de ernst van de aandoening.

QRS-fragmentatie en Brugada syndroom

QRS-fragmentatie is ook te linken aan het Brugada syndroom, dat heel erg verwant is aan ARVC. Ook een deel van de patiënten met Brugada syndroom blijkt QRS-fragmentatie te hebben, met name de groep mensen die een of meerdere episoden van ventrikelfibrilleren hebben gehad (Ref. 17). Uit de PRELUDE-studie (Ref. 18) kwam naar voren dat de aanwezigheid van gefragmenteerde QRS-complexen kan helpen bij de keuze om een ICD te implanteren.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

Gebruikte bronnen

1. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease (Das et al, 2006)
2. Fragmented wide QRS on a 12-lead ECG: a sign of myocardial scar and poor prognosis (Das et al, 2008)
3. Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block: sign of left ventricular aneurysm (Reddy et al, 2006)
4. Fragmented QRS complexes are associated with cardiac fibrosis and significant intraventricular systolic dyssynchrony in nonischemic dilated cardiomyopathy patients with a narrow QRS interval (Basaran et al, 2011)
5. The utility of fragmented QRS complexes to predict significant intraventricular dyssynchrony in nonischemic dilated cardiomyopathy patients with a narrow QRS interval (Tigen et al, 2009)
6. Fragmented QRS complexes on 12-lead ECG: a marker of cardiac sarcoidosis as detected by gadolinium cardiac magnetic resonance imaging (Homsi et al, 2009)
7. Relation of fragmented QRS complex to right ventricular fibrosis detected by late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance in adults with repaired tetralogy of fallot (Park et al, 2012)
8. Relation between fragmented QRS and collateral circulation in patients with chronic total occlusion without prior myocardial infarction (Kadi et al, 2011)
9. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease (Das et al, 2007)
10. Fragmented QRS in prediction of cardiac deaths and heart failure hospitalizations after myocardial infarction (Korhonen et al, 2010)
11. The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction (Torigoe et al, 2012)
12. Relationship of fragmented QRS with prognostic markers and in-hospital MACE in patients undergoing CABG (Erdogan et al, 2012)
13. Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy (Das et al, 2010)
14. The Selvester QRS Score is more accurate than Q waves and fragmented QRS complexes using the Mason-Likar configuration in estimating infarct volume in patients with ischemic cardiomyopathy (Carey et al, 2010)
15. Fragmented QRS is associated with all-cause mortality and ventricular arrhythmias in patient with idiopathic dilated cardiomyopathy (Sha et al, 2011)
16. QRS fragmentation in standard ECG as a diagnostic marker of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy (Peters et al, 2008)
17. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome (Morita et al, 2008)
18. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE) registry (Priori et al, 2012)