We beginnen met een relatief eenvoudig ritme. We zoeken als eerste naar P-toppen en hoewel die vrij vlak zijn, zijn ze wel degelijk aanwezig. Ik heb ze in de afbeelding hieronder gemarkeerd met rode pijlen. Er is een P-P interval van ongeveer 1,1 seconde en dat maakt de frequentie ongeveer 55 slagen per minuut. De P-P interval blijft ook constant over de gehele strook, dat is aangeduid met de blauwe pijlen. De P-top is positief in afleiding II en bifasisch in afleiding V1, dat komt overeen met de morfologie van het sinusritme.

We maken er meteen een ladderdiagram van. Ik heb hier de P-toppen ingevuld in het diagram.

We zien dat de gemarkeerde P-toppen allemaal worden gevolgd door QRS-complexen, waarbij er twee QRS-complexen opvallen omdat ze verbreed zijn en een afwijkende morfologie hebben. We vullen eerst de ‘normale’ QRS-complexen in in ons ladderdiagram. Zie de afbeelding hieronder.

Vervolgens is ook de verbinding tussen de P-toppen en QRS-complexen in te vullen in het ladderdiagram. Hierbij vullen we de twee verbrede QRS-complexen nog niet in, die bewaren we nog even. We kijken naar de PQ-/PR-tijd, deze is zo’n 0,28 seconden. De PQ-tijd is normaliter <0,2 seconden en dus verlengd. Er is sprake van een 1e graads AV-blok.

Verder valt nog op dat de PQ-tijd van de eerste slag na de twee verbrede QRS-complexen iets langer is, namelijk zo’n 0,32 seconden. Om dit te begrijpen moeten we eerst begrijpen wat de twee verbrede slagen zijn. Ze vallen midden in het normale ritme en ze vallen te vroeg. Het is dus een extrasystole. Het verbrede QRS-complex met abnormale morfologie vertelt ons dat de oorsprong van de extrasystole het ventrikel is: een PVC.

Normaliter valt er na een PVC echter een pauze. Dit omdat de sinusknoop tijdens/vlak na de PVC een impuls afvuurt die niet kan worden voortgeleid over de ventrikels omdat deze juist gedepolariseerd zijn door de PVC. De sinusknoop vuurt vervolgens in zijn eigen, vaste frequentie vervolgens weer een nieuwe impuls af die wel wordt voortgeleid. Dit verklaart dan ook de pauze, die een complete compensatoire pauze wordt genoemd.

In dit geval is die pauze er echter niet: er valt zelfs kort na de PVC een nieuwe P-top, gevolgd door een QRS-complex. De PQ-/PR-tijd is hier dus iets meer verlengd dat de reeds verlengde PQ-/PR-tijd, namelijk zo’n 0,32 seconden. Een PVC die valt tussen twee sinusslagen in ZONDER compensatoire pauze en met constante P-P interval wordt een geïnterpoleerde PVC genoemd.

Maar waarom is de PQ-/PR-tijd verlengd NA de PVC? Dit fenomeen wordt concealed conduction genoemd. Een PVC zorgt vaak voor retrograde activatie van de atria echter is de impuls van de PVC nu niet zover gekomen. Hij heeft alleen de AV-knoop gedepolariseerd, welke nog deels refractair is op het moment dat de volgende impuls uit de sinusknoop daar aankomt. Deze wordt daarom nog iets trager voortgeleid dan al het geval was.

Ik heb hieronder in het ladderdiagram ook de PVC’s ingevuld. Dit geeft ons de conclusie dat het hier gaat om een sinusbradycardie (55/min) met 1e graads AV-blok en 2 geïnterpoleerde PVC’s met concealed conduction.

Voor meer informatie over het maken van een ladderdiagram, bekijk dan onderstaande video.

We zien hier in één oogopslag een onregelmatig ritme. De QRS-morfologie is op enkele slagen na continu hetzelfde en niet verbreed, dus we hebben te maken met een ritme van atriale oorsprong. We zien geen duidelijke P-top, wel is er overduidelijk atriale activiteit. Het is dus geen atriumfibrilleren, maar ook geen sinusritme. In de bovenste afleiding, dit is afleiding II, zie je een zaagtandpatroon. Dat is HET kenmerk van atriumflutter. Er zijn mooiere voorbeelden, maar ook deze is toch vrij duidelijk.

De atriumflutter heeft een frequentie van ongeveer 300/min, de typerende frequentie voor een atriumflutter. Echter zien we geen ventriculaire frequentie van 300/min. De AV-knoop laat niet alles impulsen door. ‘Klassiek’ is er sprake van 2:1 geleiding waarbij één impuls wel doorgelaten wordt en één niet. De ventriculaire frequentie is dan dus 150/min. Er kan echter ook sprake zijn van bijvoorbeeld 3:1, 4:1 of andere voortgeleiding. Hier zien we echter wisselende voortgeleiding: een fenomeen dat ook vaak voorkomt bij een atriumflutter. In de volksmond zegt men dan een atriumflutter met een wisselend blok.

Maar dat verklaart nog niet waarom er van die vreemde, brede QRS-complexen tussen zitten. In de voorgeschiedenis van de patiënt zien we staan dat zij een pacemaker heeft en voorafgaand aan de brede complexen zien we ook een verticaal streepje: een spike van de pacemaker, die dan dus vuurt. Dit doet hij op het moment dat de AV-knoop teveel impulsen niet doorlaat en er dus een te lange R-R interval ontstaat. De pacemaker doet dan dus netjes zijn werk en valt in.

Je zien na de spike een verbreed QRS ontstaan. Dat wil zeggen dat de pacemaker in het ventrikel vuurt, anders zou er een P-top ontstaan. Dat is nu niet nodig, want die zijn er al in de vorm van de fluttergolven. In afleiding V1, de onderste van de twee, zie je een complex dat vergelijkbaar is met die van het linker bundeltakblok. Ofwel: de depolarisatievector loopt van rechts naar links, want hij loopt weg van afleiding V1. Dat wil zeggen dat het ventrikel geactiveerd wordt vanuit rechts omdat daar de lead van de pacemaker ligt.

Conclusie is dus atriumflutter met wisselend blok, bij lange R-R interval volgens er ventriculaire pacemakerslagen.

Zie voor verduidelijking de afbeelding hieronder.

Er gebeurd veel op deze ritmestrook, en er zijn de nodige overeenkomsten met de vorige casus. Ook hier hebben we een onregelmatig basisritme met smal QRS-complex, kortom een ritme van atriale oorsprong. Ook hier zien we de kenmerkende fluttergolf in een frequentie van ongeveer 300 slagen/min. De onregelmatigheid wordt veroorzaakt door de wisselende voortgeleiding over de ventrikels. Ofwel: atriumflutter met wisselend blok.

Ook hier hebben we plots enkele brede QRS-complexen met afwijkende morfologie en een spike van een pacemaker. Het QRS is verbreed en heeft de morfologie van een linker bundeltakblok, ofwel pacing uit het rechterventrikel.

Er is echter wel iets opvallends aan de hand: de complexen van het pacemakerritme zien er niet allemaal hetzelfde uit. Er is een verschil in breedte. Dat wordt veroorzaakt door een bijzonder fenomeen: fusie. Dat wil zeggen: de pacemaker vuurt op het moment dat ook een impuls uit het atrium zijn doorgang vindt naar de ventrikels. Resultaat is een soort mengeling van een normaal QRS en verbreed QRS. Zie onderstaande afbeelding voor een verduidelijking.

Ook dit ziet er weer uit als een chaotische ritmestrook. Er zijn eigenlijk drie onderdelen van deze strook om te ontleden. Aan het begin van de strook zien we overduidelijk een sinusritme. Er is een duidelijke P-top, welke positief is in afleiding II en bifasisch danwel negatief in afleiding V1. Er volgt een smal QRS-complex op iedere P-top.

De P-P interval is niet helemaal regulair: zie onderstaande afbeelding. De eerste twee P-P intervallen zijn fors wisselend, waarna een vrij constante P-P interval van 510 msec volgt, met uitzondering van één slag. Daar is de P-P interval 480 msec en heeft de P-top ook een afwijkende morfologie. Ofwel: een te vroeg vallende P-top met afwijkende morfologie, een PAC dus. Daarna hervat het sinusritme met weer een aantal P-P intervallen van 510 msec, waarna weer een te vroeg vallende P-top met afwijkende morfologie volgt: weer een PAC. Daarna hervat het sinusritme weer voor twee slagen, weer met een P-P interval van 510 msec. Daarna volgt er een snelle smal-complex tachycardie.

De wisselende P-P interval in het begin roept meteen de associatie met sinusaritmie op. Echter, gezien de P-P interval van het sinusritme over de rest van de strook constant is, betwijfel ik of sinusaritmie hier echt de juiste conclusie is. We weten natuurlijk niet wat er vooraf ging aan deze strook. De P-P interval is bijvoorbeeld gelinkt aan de respiratie en een forse inspiratie zou een tijdelijke wisseling van de P-P interval kunnen veroorzaken.

De smal-complex tachycardie is, wegens de smalle QRS-complexen, uit het atrium afkomstig. Een irregulaire smal-complex tachycardie roept natuurlijk meteen de associatie op met atriumfibrilleren. Er is hier ook geen duidelijke P-top te herkennen en ook zien we geen fluttergolf maar een rommelige basislijn. Klassiek atriumfibrilleren dus.

De conclusie is dus een sinusritme met PAC’s, overgaand in atriumfibrilleren. Ik twijfel nog of voorafgaand aan het atriumfibrilleren nog een PAC te zien is, of dat dit onderdeel is van de start van het atriumfibrilleren.