We zien op dit ECG een sinusritme in een frequentie van zo’n 85 slagen per minuut. De geleidingstijden zijn normaal en er is een intermediaire hartas. We zien geen bijzonderheden in de P-top morfologie.

Bij de volgende stap, de QRS-morfologie, zien we een ietwat vertraagde R-top progressie, een RSr’ morfologie in III en AvF. Er zijn geen pathologische Q-golven en geen tekenen van ventrikelhypertrofie.

De ST-segment en T-top morfologie is waar het om gaat bij dit ECG. We zien veel afwijkingen. Er is 1mm ST-depressie in I, II en AvL. Er is 0,5mm ST-depressie in V2, V3 en V6. Daarnaast is er 1,5mm ST-elevatie in AvR en 0,5mm ST-elevatie in V1.

ST-T segmenten

Het beeld van diffusie ST-depressies met ST-elevatie in AvR doet ons denken aan een hoofdstamstenose, meervatslijden of ischemie ten gevolge van DO2/VO2 mismatch (bijvoorbeeld bij anemie of sepsis). Het schreeuwt geen klassieke STEMI waarbij een coronairvat dicht is ten gevolge van trombose. Mevrouw heeft kort geleden ook een PCI én een CABG ondergaan.

De eerste Troponine-waarde van mevrouw was 864 ng/L, 8 uur later was het 1570 ng/L en 24 uur daarna was het 1810 ng/L. CK- en CK-mb waarden lieten wel een dalende trend zien maar waren beiden verhoogd.

DD’s

Het ECG laat absoluut niet het beeld van een longembolie zien, waar de anamnese daar mogelijk wel passend bij was. In het artikel over de longembolie lees je meer over de kenmerken daarvan. Een aortadissectie zou kunnen passen bij het ECG, echter niet zo zeer bij de anamnese en mevrouw verslechterde ook niet dusdanig over de langere periode dat je dit zou verwachten. Een klassieke STEMI past ook niet, waardoor het label ‘NSTEMI’ het beste passend is. Er is echter wel echte hartschade. De term ‘NOMI’ zou daardoor wellicht beter passend: een non-occlusive myocardial infarction. Want er is wel degelijk een echt hartinfarct.

Onderzoek

Een echo liet hypokinesie infero-posterior zien, passend bij het eerder doorgemaakte myocardinfarct. De linkerkamer en rechterkamer functioneerden goed. Er was geringe mitralisklepinsufficiëntie.

Een angiografie een ernstige stenose in de LMCA, meerdere ernstige stenosen in de LAD en een subtotale stenose in de LIMA vlak na de plek waar de anastomose met de LAD was gemaakt.

Er is tijdens het traject meerdere malen overlegd met het interventiecentrum waar de CABG is gedaan. Zij accepteerden de patiënt bij opname niet, gezien er geen sprake zou kunnen zijn van coronairlijden gezien de recente interventies. Na de echo en angiografie is er wederom overlegd, waarna mevrouw daar intern besproken ging worden voor eventueel een nieuwe interventie.