De ventrikeltachycardie, kortweg VT, is een erg beruchte aritmie. Hij kan dodelijke afloop hebben maar hij kan ook mild verlopen. Het ziet er op het ECG indrukwekkend uit en kan bovendien ook nog een lastig vast te stellen aritmie zijn, omdat andere aritmieën er bijna hetzelfde uit kunnen zien. In dit artikel gaan we dieper in op een specifieke vorm van een VT: de Outflow Tract VT’s.

Een outflow tract tachycardie valt onder de idiopathische ventrikeltachycardie. Dat wil zeggen dat er geen structurele hartaandoening, metabole ziekten of andere aanwijsbare oorzaak te vinden is. Idiopathische VT’s presenteren zich als inspanningsgebonden VT of als paroxysmale non-sustained variant. Een outflow tract VT vormt zo’n twee derde van de idiopathische VT’s. Ongeveer 70% van de outflow tract VT’s is afkomstig uit het outflow tract van de rechter ventrikel (Asirvatham et al): dit heet een RVOT VT (Right Ventricle Outflow Tract VT). Zo’n 10-15% is afkomstig uit de outflow tract van de linker ventrikel, dit heet dan dus een LVOT VT. Zo’n 15% van de idiopathische VT’s is epicardiaal gelegen en dus niet in een outflow tract. RVOT VT komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, LVOT en epicardiale VT komen even vaak voor bij mannen en vrouwen. Er is een toenemende incidentie waarneembaar van idiopathische VT’s (Sirichand et al).

RV Outflow Tract

Zoals de naam al zegt, bevindt de focus van een RVOT VT zich in het outflow tract van de rechter ventrikel. De rechter ventrikel outflow tract is een trechtervormig gebied dat de rechter ventrikel holte verbindt met de arteria pulmonalis en pulmonalisklep. Het mechanisme dat een RVOT VT veroorzaakt is meest waarschijnlijk getriggerde activiteit, waar veel andere vormen op basis van abnormale automaticiteit werken.

De RVOT wordt nog verder onderverdeeld in een vrije wand (rechterzijde), linkerkant, voorkant (anterior) en een achterkant (septale kant). Aan de craniale zijde ligt de RVOT aan de pulmonalisklep en aan de caudale zijde door de tricuspidalisklep.

LV Outflow Tract

Zoals de naam al zegt, bevindt de focus van een LVOT VT zich in het outflow tract van de linker ventrikel. De linker ventrikel outflow tract is het uitstroomgebied van de linker ventrikel richting de aorta. Het mechanisme dat een LVOT VT veroorzaakt is meest waarschijnlijk getriggerde activiteit, waar veel andere vormen op basis van abnormale automaticiteit werken.

Je ziet op basis van bovenstaande afbeeldingen dat de outflow tracts ongeveer hetzelfde zijn gelokaliseerd, echter ligt de RV Outflow Tract iets vóór (anterior) en links van de LV Outflow Tract.

ECG

Een Outflow tract VT is op het ECG een beetje anders dan andere vormen van een ventrikeltachycardie (Anderson et al). Waar we bij een VT bijvoorbeeld een extreme hartas kunnen zien, heeft een Outflow tract VT altijd een inferior hartas, dus naar beneden gericht. We zien dan negatieve QRS-complexen (QS complexen) in AvR en AvL met positieve QRS-complexen in II, III, AvF. Dat komt doordat de beide outflow tracts vrij hoog in het hart gelegen is en de depolarisatievector van een focus daar dus naar beneden loopt. Dit is ook gelijk het enige universele kenmerk van alle outflow tract tachycardieën. Verdere kenmerken kunnen flink uiteenlopen, op basis van waar in de outflow tracts de focus zit.

• Inferior hartas (zowel RVOT als LVOT VT)

Een van de andere gekende klassieke kenmerken is een linker bundeltakblok morfologie bij een RVOT VT, wat ook wel aannemelijk is omdat de oorsprong van de depolarisatievector rechts ligt en niet het normale geleidingssysteem wordt gevolgd. Echter is deze morfologie voornamelijk afhankelijk van waar in de RVOT de focus ligt, want een focus aan de rechterzijde van de RVOT geeft bijvoorbeeld een iets andere morfologie dan aan de linkerzijde van de RVOT. Over het algemeen kun je wel uitgaan van een LBTB morfologie, maar wees je er van bewust dat deze er niet altijd even ‘mooi’ uit ziet. Een LVOT VT kan zowel een LBTB als RBTB morfologie laten zien, afhankelijk van de locatie. Doorgaans echter ook een LBTB morfologie.

• Bundeltakblokmorfologie. Doorgaans LBTB, kan ook RBTB.

Een derde belangrijk kenmerk vinden we in de QRS-morfologie van de precordiale afleidingen en de R-top progressie. Waar je naar zoekt is het punt van transitie van R<S naar R>S in de precordiale afleidingen: dus waar wordt de R-top groter dan de S-golf. Zoals we in het artikel over de R-top progressie geleerd hebben, hebben we normaliter in V1 en V2 een R<S, ergens rond V3/V4 wordt de R-top groter dan de S-golf en in V5-V6 is er R>S. Dat transitiepunt is hier dus heel belangrijk.

Bij een RVOT VT zal het transitiepunt bij een anterior focus of focus rond de pulmonalisklep ≥V3 liggen. Bij een septaal/posterior focus ligt het transitiepunt ≤V3. Kijkend naar de extremiteitenafleidingen zal een anterior focus zorgen voor een Q of qR in V1 en een QS in AvL, waar een posterior focus zorgt voor een dominante R-top in I en een QS of R-top in AvL (Brugada, 2010).

Bij een LVOT VT zien we een kleine R-top in V1 maar wel een vroege transitie van R>S of R=S ≤V3. In het geval van een RBTB morfologie bij een LVOT VT zien we een S-golf in V6.

ECG RVOT VT

We kijken nog iets specifieker naar de RVOT VT en bepaalde locaties daarvan. We beginnen met een focus in het septale of posterior deel van de RVOT. Omdat de focus posterior ligt zien we een vroegere transitie (V3-V4) van de R-top progressie dan bij een vrije wand focus. Bij een postero-septale focus is afleiding I positief en bij een antero-septale focus is afleiding I bifasisch of negatief. Als de focus zich links septaal bevindt zal afleiding I vlak of negatief worden met aVL negatiever dan aVR (Hutchinson et al, Hoffmayer et al). Naarmate de focus zich naar rechts verplaatst zal afleiding I positiever worden en wordt aVR meer negatief dan aVL. Door de anatomische locatie van de RVOT zal een posterior focus in afleiding V1 een (kleine) R-top geven.

Bij een vrije wand focus ligt deze focus meer anterior dan bij de postero-septale focus. Dit zorgt voor een iets latere transitie van de R-top progressie (V4-V5) en in afleiding V2 een QS-morfologie. In afleiding V1 hebben we een LBTB morfologie. Bij de eerste genoemde posterior focus hebben de onderwandafleidingen II, III en AvF een brede R met een lage amplitude, bij een vrije wand focus zien we daar een gehaakte R-top (een RR’)(Park et al). Volgens Ito et al kan een RR’ patroon in afleidingen I, II, III en aVF en een S-golf amplitude >3,0 mV in V2 een RVOT vrije wand focus identificeren. Voor de links-rechts oriëntatie gelden dezelfde regels als bij een septale oorsprong. Als de focus zich links in de wand bevindt zal afleiding I vlak of negatief worden met aVL meer negatief dan aVR. Naarmate dit punt zich naar rechts verplaatst zal afleiding I positiever worden en wordt aVR meer negatief dan aVL (Asirvatham et al).

Bij een focus rond de annulus van de tricuspidaalklep, wat in principe niet tot de RVOT behoort maar de RVOT begrenst, hebben we wederom een LBTB morfologie in V1. Het gedeelte dat aan de vrije wand ligt zal een R>S transitie hebben rond V4-V5, het gedeelte dat septaal ligt <V3. Hoe meer caudaal en dichter bij de annulus de focus ligt, hoe minder negatief aVL zal worden en hoe meer afleiding I uitgesproken positief zal worden. Door naar aVL te kijken kan dus gemakkelijk het verschil gemaakt worden met een LVOT focus want een focus in de tricuspidalisklep annulus heeft een meer negatief complex in AvL.

ECG LVOT VT

De LVOT is verantwoordelijk voor een stuk minder van de idiopathische en outflow tract aritmieën dan de RVOT. Zoals al eerder genoemd is een vroegere R>S transitie dan bij RVOT het belangrijkste kenmerk van de LVOT. In principe zien we doorgaans ook een LBTB morfologie in V1 en we zien ook een inferior hartas. Bij een posterior gelegen focus in de LVOT kan er ook een RBTB morfologie ontstaan.

Bij een focus rond de mitralisklep ligt de focus dus vrij posterior in het hart en een stukje links van de aortaklep. Deze focus zorgt naast een verbreed QRS ook voor een deltagolf, wat verwarring kan opleveren met het Wolff-Parkinson-White syndroom. De R>S transitie ligt in V1-V2. We zien dus vrijwel volledig positieve QRS-complexen in de precordiale afleidingen. Dat komt door de posterior ligging van de focus, waardoor de depolarisatievector naar voren toe loopt. De deltagolf wordt veroorzaakt door een diepe subendocardiale of epicardiale ligging van de focus (Kumugal et al). Het QRS-complex van een focus in de mitralisklep is breder dan dat van een focus in de RVOT.

De aorto-mitrale continuïteit is een stuk fibroseweefsel tussen de mitralisklep en aortaklep van waaruit ook een LVOT VT kan ontstaan. Wederom zien we een inferior hartas en een vroege R>S transitie (V1-V2). Typerend aan de QRS morfologie is hier een qR in V1-V2 en een diepe S-golf in V5-V6. Ook zien we een hogere R-golf in III dan in II.

RVOT versus LVOT

Zoals je inmiddels wel merkt is het onderscheiden een RVOT focus en LVOT focus enorm ingewikkeld. Daarom nog een kort stukje over de highlights van bovenstaande. De gelijkenissen komen met name door de nabijheid van de anatomische locaties van de RVOT en LVOT.

Een eerste belangrijke manier om onderscheid te maken is het bundeltakblokpatroon in V1. Een focus uit de RVOT zal een LBTB patroon laten zien, een LVOT focus doorgaans ook. Echter is daar ook een RBTB morfologie mogelijk. De morfologie heeft vooral te maken met de locatie van de focus ten opzichte van de thoraxwand. Een anterior focus in de RVOT ligt bijvoorbeeld dicht bij de thoraxwand en dus afleiding V1, waardoor de depolarisatievector weg zal lopen van V1 en je daar dus een QS-morfologie ziet zoals bij een LBTB. Op de afbeelding hieronder zie je dat bij het verplaatsen van de focus richting links en posterior de morfologie in V1 steeds meer positief wordt en steeds meer zoals een RBTB wordt.

Het tweede belangrijke kenmerk is de R-S transitiezone in de precordiale afleidingen. We zoeken daar dus naar het punt waar het QRS van R<S naar R=S of R>S gaat. Bij een RVOT focus is het transitiepunt ≥V3 en bij LVOT ≤V3. Een transitiepunt precies in V3 kan dus op zowel een oorsprong in de RVOT als LVOT wijzen en komt voor bij 37% van de patiënten. Gaan we echter uit van V4 of later bij een RVOT focus en een transitiepunt in V1 of V2 voor een LVOT focus heeft dit een zeer hoge positief voorspellende waarde van 95,1% voor RVOT en 91,3% voor LVOT (Cheng et al, Yoshida et al).

Bij een transitiepunt in V3 kijken we naar het transitiepunt tijdens sinusritme. Ligt dit vroeger dan of gelijk aan een transitiepunt bij sinusritme, wijst dat op een LVOT focus. Dit criterium is 64% specifiek en 47% gevoelig. Ligt de transitie in sinusritme LATER dan tijdens aritmie is het 100% zeker een RVOT focus (Betensky et al).

Een derde punt om naar te kijken is de V2S/V3R-index, gemaakt door Yoshida et al in 2014. Hierboven zie je hoe dat werkt. Wat je doet is de S-golf amplitude in afleiding V2 te delen door de R-golf amplitude in afleiding V3. Een index ≤1,5 geeft aan dat er een LVOT focus is en een index >1,5 zou een RVOT focus voorspellen.

Hieronder zie je enkele voorbeelden van hoe deze index werkt. Je ziet steeds een sinusslag en daarna een PVC. Er is dan bij iedere slag berekend wat de V2S/V3R index is.

Vat je dat allemaal samen in een stappenplan dan krijg je onderstaande tabel.

Behandeling

De behandeling van een RVOT is niet veel anders dan bij andere vormen van VT: er kan medicatie gegeven worden, er kan geprobeerd worden met een ablatie de focus te doen stoppen en mogelijk kan er nog een ICD worden geplaatst. Oorzaak van de VT, klachten die de patiënt ervaart, comorbiditeiten en persoonlijke voorkeuren spelen hierin mee. Wanneer het niet veel voorkomt en de patiënt er weinig last van heeft is het zelfs mogelijk om niets te doen, waar bij patiënten met bijvoorbeeld tachy-cardiomyopathie absoluut wel wordt behandeld. Doorgaans zijn de patiënten wel symptomatisch en is ook de behandeling lastig om de VT hardnekkig is.

Wat medicatie betreft kunnen bètablokkers en calciumkanaalblokkers worden geprobeerd, maar ook anti-aritmica zoals klasse 1a (Procaïnamide), klasse 1c (Flecaïnide) en klasse 3 (Amiodaron, Sotalol). Ablatie kan gedaan worden wanneer de aritmie niet reageert op medicatie of wanneer de patiënt geen medicatie wil. Het plaatsen van een ICD is voorbehouden aan patiënten met bijvoorbeeld een verminderde linker ventrikelfunctie.

Voorbeelden

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!