Dit is een interessant ECG met een fenomeen dat je niet heel vaak tegenkomt. We gaan hem beoordelen.

We beginnen met ritme en frequentie, waar we eerst zoeken naar P-toppen. Die zijn duidelijk aanwezig en voldoen aan de morfologiecriteria van het sinusritme. Ik heb de P-P intervallen uitgerekend. Je ziet ze hieronder. De P-P interval ligt gemiddeld rond de 750 msec, wat de hartfrequentie 60 : 0,75 = 80 slagen per minuut maakt. Het meten van de regulariteit van de P-toppen is hier extra belangrijk omdat we zien dat er twee verschillende QRS-complexen aanwezig zijn. Het feit dat we nu weten dat er op atriaal niveau gewoon een stabiel basisritme is, is belangrijke informatie.

Als we dan kijken naar de geleidingstijden zijn hier vooral de PR-interval en QRS-duur interessant. De P-R interval is met het blote oog gezien verlengd, en als we hem nameten komen we op ongeveer 280 msec uit. Er is dus een 1e graads AV-blok. De QRS-duur is steeds een slag normaal en dan een slag verbreed, enzovoorts. De ene slag is hij zo’n 160 msec, de andere slag zo’n 90-100 msec. De grote vraag is: hoe kan dat? Om daar achter te komen gaan we de QRS-morfologie nader bekijken.

QRS-complexen

We gaan eerst eens kijken naar de slagen met een smal QRS. We zien in deze complexen eigenlijk geen schokkende zaken. Er is een diepe Q-golf in III waarvan je zou kunnen denken aan een pathologische Q-golf, echter is deze er niet in II en AvF en bovendien is dat in III een bevinding die we vaker zien en als normaal bestempeld mag worden. Daarnaast is er geen R-top verlies, dus ik ben niet bang voor een pathologische Q-golf en dus een oud infarct. De R-top progressie in de precordiale afleidingen verloopt wat traag, echter kan dat ook door plaatsing van de elektroden komen en het is niet dat er géén R-top is dus ik verwacht ook daar eigenlijk geen doorgemaakt infarct.

Dan de verbrede QRS-complexen. Er zijn meerdere opties waardoor een ritme door verbrede QRS-complexen kan worden onderbroken: er kan een bundeltakblok zijn, het kunnen PVC’s zijn en het kunnen PAC’s met aberrante voortgeleiding zijn. Echter weten we al dat de P-P en P-R intervallen stabiel zijn, dus de QRS-complexen vallen ‘op schema’. Daarmee kunnen het geen extrasystolen zijn en moet het dus wel een bundeltakblok zijn.

We zien daarnaast ook de morfologie kenmerken die we kennen van een bundeltakblok, specifiek een linker bundeltakblok in dit geval: een brede diepe S-golf in V1 en een brede hoge R in V6. Daarnaast zijn er disconcordante ST-T veranderingen: ST-elevatie met een positieve T-top in V1 en ST-depressie met een negatieve T-top in V6. Ook ontbreekt de septale Q-golf in I, AvL, V5 en V6.

Conclusie

Er is dus sprake van een sinusritme met 1e graads AV-blok en een alternerend linker bundeltakblok. Dat kan absoluut te maken met de ingreep die de patiënt heeft ondergaan, waarbij mogelijk de linker bundeltak wat schade heeft opgelopen door handelen van de chirurg. Dit kan van voorbijgaande aard zijn. De linker bundeltak heeft schijnbaar een te lange refractaire periode voor deze sinusfrequentie, waardoor steeds de tweede sinusimpuls tegen een refractaire linker bundeltak aanloopt en je dus een slag krijgt die als linker bundeltakblok wordt voortgeleid. De slag daarna is de linker bundeltak niet meer refractair en dan is de geleiding weer normaal.