Juiste antwoord: Geïsoleerd rechter ventrikel infarct

We gaan dit ECG eens bekijken. Allereerst ritme en frequentie. We zien gelijk dat het gaat om een traag ritme: de R-R interval is ongeveer 1120-1200 msec en dat maakt de hartfrequentie tussen de 50-55 slagen per minuut. We zien een ritme zonder P-toppen en met verbrede QRS-complexen. Je kunt dan denken aan een ventriculair ritme, echter is de frequentie daar wat hoog voor. In afleiding V1 zien we een rSR’ morfologie en in afleiding V6 een brede hoge R-top (qR-morfologie). Er zijn in V1 en V6 ook disconcordante ST-T segmenten. Dat past bij een rechter bundeltakblok morfologie. Gezien het gebrek aan P-toppen zal het ritme uit het AV-knoop gebied komen en dus worden voortgeleid met een rechter bundeltakblok. Er is dus een junctionaal ritme (of junctionale bradycardie) met rechter bundeltakblok.

Kijken we naar de geleidingstijden, zien we een QRS-duur van zo’n 140-160 msec. De PR-interval is afwezig aangezien er geen P-toppen zijn en de QT-tijd is zo’n 360 msec. Dat maakt een QTc van zo’n 340 msec.

De hartas is hier eenvoudig: afleidingen I en AvL zijn positief, dus hij gaat sowieso naar links (richting I en AvL, die vanuit links ‘kijken’. Afleiding AvF is positief en afleiding II ook. Dat pleit voor een vector naar beneden toe, dus naar linksonder. Dus, normale hartas!

Qua P-top morfologie zijn we snel klaar, omdat er geen P-toppen zijn. QRS-morfologie hadden we ook al deels behandeld, omdat er een rechter bundeltakblok is. Verder valt er in afleiding III een rSR’ op en een wat klein complex met een monofasische R-top.

De ST-segment en T-top morfologie is hier het meest interessant. We zien ST-elevaties in afleiding III en ST-elevaties in V1-V3. Nu past ST-elevatie in V1 wel bij het rechter bundeltakblok (net als de ST-depressie in V6), maar de ST-elevatie in V2 en met name V3 niet.

Dan is nu de grote vraag: wat is er aan de hand? Dit pleit erg voor STEMI, maar er is geen echter onderwand STEMI omdat het enkel afleiding III betreft en het schreeuwt ook niet bepaald anterior STEMI. Het antwoord zit hem met name in het feit dat het enkel afleiding III betreft. Dat is de meest rechts gelegen extremiteitenafleiding. Afleidingen V1-V3 zijn natuurlijk de meest rechts gelegen precordiale afleidingen. Kortom, er is rechts iets aan de hand. Er is een geïsoleerd rechter ventrikel infarct. Dit is echt extreem zeldzaam. RV infarcering zien we wel vaker bij een onderwandinfarct, echter geïsoleerde RV ischemie/infarct is echt enorm zeldzaam.

De volgende kenmerken kunnen je helpen om een RV infarct op te sporen:

• ST-elevatie in V1
• ST-depressies in V2 (zeker in combinatie met ST-elevatie in V1 enorm specifiek)
• Normaal ST-segment in V1 met ST-depressie in V2
• ST-elevatie in afleiding III>II
• Diagnose bevestigen met rechts ECG (V3R-V6R of enkel V4R)

Vervolg

Patiënt werd naar de angiokamer gebracht voor een coronaire interventie en daar werden een normale hoofdstam, LAD en RCX gevonden. De LAD was dominant en wikkelde zich om de apex van het hart heen. De RCA was extreem klein en kon moeizaam gevonden worden en er werd geen toegang verkregen tot de coronairarterie. Mevrouw herstelde uiteindelijk goed.