Er gebeurd veel op dit ECG. We gaan hem beoordelen.

Allereerst, ritme en frequentie. We zien P-toppen welke voldoen aan de morfologie van een sinusritme, de frequentie is zo’n 80-85/min (14 QRS op het ECG, welke 10 seconden duurt. 6×14 = 84/min). Daar dus geen bijzonderheden. De geleidingstijden zijn normaal. Wel is er intra-atriaal geleidingsvertraging, de P-top duur is zo’n 160 msec en M-vormig. Dit kan komen door linker atriale vergroting (P-mitrale).

We zien een normale hartas. QRS in I is positief, dus de hartas loopt richting afleiding I, dat is links. Afleiding AvF is eveneens positief, dus de hartas loopt richting AvF, dat is naar beneden. Afleiding II ligt tussen I en AvF in en is ook positief.

De P-top morfologie hebben we reeds behandeld en wat betreft de QRS-morfologie valt een licht vertraagde R-top progressie op, maar verder eigenlijk niets.

Bij de ST-T morfologie komen we wel opvallende zaken tegen. We zien horizontale ST-depressie in veel afleidingen. In afleiding AvL en AvR zien we ST-elevatie en in afleiding I vinden we eigenlijk het meest normale ST-T segment.

Overwegingen

Dit ECG patroon moet absoluut alarmerend zijn. Het is niet typerend voor een longembolie, hoewel je zou kunnen denken aan het anterior-inferior strain patroon dat daarbij hoort. Echter past daar niet deze diffuse ST-depressie bij en ook de ST-elevaties niet. Ook een intoxicatie is niet heel passend bij dit ECG.

Dit beeld moet je doen denken aan ischemie en infarct. Er is geen duidelijk STEMI patroon, maar er is wel duidelijk zuurstoftekort. Er blijven dan een aantal verdachten over: een hoofdstamstenose, uitgebreid drievatslijden en type II ischemie (mismatch tussen O2 aanbod en O2 verbruik). Deze laatste ZOU kunnen komen door een aortadissectie maar gezien de aard van de pijn zou deze bij mij niet hoog in de verdenking staan. Als je moet kiezen tussen scannen voor aortadissectie en insturen voor PCI zou ik voor die laatste gaan.

Uitkomst casus

Mevrouw werd doorgestuurd naar de hartcatheterisatiekamer, waar ze 76 minuten na aankomst in het ziekenhuis arriveerde. Er werd ernstig drievatslijden gevonden. De proximale LAD had een 80% stenose, de proximale RCX had een 100% occlusie waarvoor stentplaatsing. In eerder geplaatste stents in de RCA zat een 95% stenose waarvoor ook nieuwe stents geplaatst werden.

Na de PCI procedure kreeg mevrouw nog een herseninfarct. Ze is hersteld, maar wel met restklachten. Wat betreft haar hart waren er geen verdere interventies mogelijk.