Juiste antwoord: STEMI

Dit is een erg indrukwekkend ECG! Ik denk dat het ook niet lastig is om te bepalen wat hier speelt, maar er is veel te zien op dit ECG. Laten we het eens gaan ontleden.

We beginnen met ritme en frequentie. Dat is vrij rechttoe rechtaan, we zien namelijk een sinusritme (P-toppen, morfologie voldoet aan sinusritme) met een frequentie van zo’n 75-80/min. De geleidingstijden zijn normaal (PR-tijd 160 msec, QRS-duur 80-90 msec en QTc 400 msec).

De hartas is niet helemaal normaal: afleiding I heeft namelijk een negatief QRS, net als AvL. Dat pleit voor een vector die naar rechts loopt, weg van I en AvL. Afleiding AvF heeft een positief QRS, dat pleit voor een vector naar beneden. Er is dus een rechter hartas.

De volgende stap is de P-top morfologie, waarbij we teken zien van linker atriale vergroting. De P-top in afleiding II is ongeveer 120 msec en M-shape, ofwel P-mitrale. In afleiding V1 is er een bifasische P-top met negatief deel >1mm diep en >40 msec breed.

Wanneer we dan kijken naar de QRS-morfologie hadden we vastgesteld dat er geen verbreed QRS is en dus ook geen bundeltakblok. Kijken we dan verder, zien we een afwijkende R-top progressie omdat de R-top eigenlijk weinig toeneemt in amplitude, zelfs in afleiding V6 is de R<S. Dat noemen we een clockwise rotatie van de R-top progressie. Er zijn geen tekenen van ventriculaire hypertrofie.

Maar dan begint de ellende .. we gaan kijken naar de ST-segment en T-top morfologie. We zien vooral erg veel ST-depressie, in bijna alle afleidingen. Daarnaast is er ST-elevatie in AvR en mogelijk subtiel in V1. Afleiding V4R heeft mogelijk ook subtiele ST-elevaties. Er is hier dus sprake van ernstig zuurstoftekort waarbij vrijwel het gehele hart ‘meedoet’. Dat zou mogelijk diffusie subendocardiale ischemie kunnen betekenen, zoals we bijvoorbeeld bij sepsis kunnen zien, maar dat lijkt gezien de abrupte klachten bij een verder fitte patiënt niet logisch.

We moeten eerder in de infarcten gaan denken. Een gebied van dergelijke grootte dat ziek is zou verklaard kunnen worden door drie-vatslijden (3VD) maar we moeten vooral ook bang zijn voor occlusie van de hoofdstam (LMCA) of proximale LAD. Dat zijn in deze casus de drie belangrijkste DD´s waarbij hoofdstamocclusie voor mij bovenaan zou staan. Deze heeft ook wel de lugubere bijnaam Widow Maker, om duidelijke redenen.

Belangrijk en interessant om nog toe te lichten zijn de ST-segmenten en T-toppen in de precordiale afleidingen. Deze maken namelijk ook mijn vermoeden van hoofdstam of proximale LAD occlusie. We zien daar upsloping ST-depressies met hoge, symmetrische T-toppen. Dat is een patroon dat we kennen als De Winter T-waves. Deze naam hebben ze te danken aan de Nederlandse cardioloog Robbert de Winter, die in 2008 dit patroon voor het eerst beschreef. De Winter T-waves zijn in feite een STEMI-patroon zonder ST-elevatie. Er kan wel ST-elevatie voor of na De Winter T-waves komen, maar ook alleen dit patroon rechtvaardigt al een catheterisatie.

Outcome

Deze patiënt kreeg nitroglycerine, Fentanyl en zuurstof. 5 minuten later werd onderstaand ECG gemaakt. De patiënt is uiteraard snel ingestuurd voor CAG en bleek een 100% occlusie te hebben van de proximale LAD én proximale RCX. Na PCI is de patiënt volledig hersteld.