Juiste antwoord: Geblokkeerde PAC’s

Dit ECG was voor de mensen met een scherpe blik een eitje! Allereerst: er is iets gek met dit ECG! Kun jij zien wat het is? Kijk maar eens naar de snelheid van het ritme in de extremiteitenafleidingen en dan naar de precordiale afleidingen. Het ritme is hier niet plots vertraagd, de precordiale afleidingen zijn opgenomen in 50 mm/sec, de extremiteitenafleidingen 25 mm/sec. Dat precordiale afleidingen ‘lopen’ dus 2x zo traag!

Dat gezegd hebbende, gaan we eens kijken naar het ECG. Wat opvalt is dat we een onregelmatig ritme hebben met gegroepeerde complexen. We zien wel P-toppen, positief in I en II, negatief in AvR en bifasisch terminaal negatief in V1: sinusritme dus! De frequentie is ongeveer 68/min: bij de gegroepeerde complexen is de R-R interval 880 msec, 60/0,88 = 68/min.

De grote vraag is dan natuurlijk: waarom zijn de complexen zo gegroepeerd? Je zou dan kunnen denken aan een 2e graads AV-blok, waarbij complexen uitvallen waardoor groepjes complexen overblijven tussen de pauzes. Dan hadden we echter wel een P-top moeten hebben die op ‘schema’ valt van het sinusritme (en dezelfde morfologie heeft), waar geen QRS op volgt. Dat is hier niet het geval.

Sinusaritmie en sick sinus syndroom kunnen beiden zorgen voor plotselinge pauzes, echter is dit gegroepeerde patroon daarbij niet passend. Daarnaast zit er nog een belangrijke aanwijzing verstopt in het ECG: kijk maar eens naar de T-toppen van het complex vóór de pauze: die zien er anders uit dan de andere T-toppen. Er zit namelijk een P-top verstopt in deze T-toppen! Hieronder heb ik deze P-toppen gemarkeerd met rode pijlen.

De gemarkeerde P-toppen hebben niet dezelfde morfologie als die van het basisritme en vallen bovendien te vroeg: het zijn PAC’s! Omdat de PAC te vroeg valt voor de AV-knoop danwel bundeltakken, wordt hij niet verder voortgeleid richting de ventrikels. Dit noemen we ook wel geblokkeerde PAC’s. We zien dus steeds 2 sinusslagen gevolgd door een geblokkeerde PAC, en dat verklaart de pauzes!