ECG Quiz #29

Juiste antwoord: Inferior STEMI

Op het eerste gezicht is er niet zoveel aan de hand met dit ECG. We gaan het eens stap voor stap beoordelen.

We beginnen met ritme en frequentie. Er is een smal QRS-complexen en we zien P-toppen. Ze zijn positief in afleidingen I, II en AvF, negatief in AvR en bifasisch terminaal negatief in V1. Kortom, een sinusritme. Je ziet de P-toppen hieronder met de rode pijlen gemarkeerd.

De frequentie is 96/min: we zien op de ritmestrook van 10 seconden 16 QRS-complexen. Doen we dat maal 6, dan hebben we de frequentie per minuut. 16 maal 6 is 96/min.

De geleidingstijden zijn de volgende stap. De PR-interval is zo’n 220 msec. Er is dus sprake van een 1e graads AV-blok. De QRS-duur is 80 msec en de QT-tijd is zo’n 400 msec. Dat maakt gecorrigeerd voor de hartfrequentie een QTc van 510 msec, dat is een beetje verlengd.

Kijken we meteen naar de hartas (groene pijlen), zien we een positief QRS-complex in zowel afleiding I als II als AvF. Dat wil dus zeggen dat er sprake is van een normale hartas.

De volgende stap is de P-top morfologie, waarvan we al hadden vastgesteld dat hij past bij de morfologie van een sinusritme. Er zijn geen afwijkingen in het PTA-segment en de afmetingen van de P-top zelf zijn wat lastig te meten gezien de amplitude vrij laag is en er wat sprake is van artifacten. Hij lijkt wel aan de brede kant te zijn, maar ik zie geen morfologie passend bij atriale vergroting.

Dan gaan we door naar de QRS-morfologie. We hadden reeds vastgesteld dat het QRS niet verbreed is en ik zie geen morfologie passend bij een bundeltakblok. Ook is de R-top progressie in de precordiale afleidingen normaal. Ik zie geen tekenen van ventrikelhypertrofie en geen pathologische Q-golven. Wel zie ik een wat kleine amplitude van het QRS-complex in afleiding III.

Kijken we naar de ST-segment en T-top morfologie dan zien we wel wat subtiele veranderingen. Zo zijn er wel erg prominente T-toppen in afleidingen II, III en AvF maar met name in afleiding III. Het hele QRS-complex past als het ware onder de T-top en dat is wel erg verdacht voor ischemie. Dit zou dus een hyperacute T-top kunnen zijn. Ook lijkt er wat ST-elevatie te ontstaan in deze afleidingen, met name AvF. Maar nogmaals, het is erg subtiel! We zien daarnaast ook neiging tot ST-depressie in afleiding AvL, dat zou een reciproke uiting kunnen zijn van een inferior STEMI. Je zou ook nog kunnen pleiten voor laterale betrokkenheid bij de STEMI gezien de neiging tot hyperacute T-toppen danwel ST-elevaties in met name V5-V6, echter bleek zoals je hieronder leest op dit moment enkel een inferior STEMI te spelen. Bovendien zien we in het middelste van de drie complexen die we zien in V6 ook geen ST-elevatie en lijkt de ST-elevatie in de andere complexen dus mogelijk wat vertekend door bewegen van de patiënt.

De volgende stap is vergelijken met een oud ECG, maar dat hebben we niet. Dan is het dus tijd om een conclusie op te maken. We hebben een ECG met een sinusritme en 1e graads AV-blok, licht verlengde QTc, normale hartas en tekenen van een (vroege) inferior STEMI. De patiënt werd ingestuurd voor CAG en bleek een 99% stenose van de RCA te hebben en 70% stenoses van zowel de LAD als RCX.