Juiste antwoord: 3e graads AV-blok

Dit ECG ziet er veel moeilijker uit dan het eigenlijk is. Dat neemt niet weg dat deze patiënt een groot probleem heeft! Laten we het ritme eens gaan analyseren!

We starten met het zoeken naar P-toppen. En hoewel dat op het eerste gezicht niet zo eenvoudig lijkt, zijn ze in afleiding II en met name ook afleiding V1 eigenlijk heel goed zichtbaar. Ik heb ze op de afbeelding hieronder gemarkeerd met de rode pijlen. De P-P interval is 560 msec en dat maakt de atriale frequentie 107/min. Ik zeg expres de atriale frequentie, want het valt ook direct op dat de P-toppen zich helemaal niets aantrekken van de QRS-complexen. Sommige P-toppen vallen zelfs in de QRS-complexen. Het moge inmiddels duidelijk zijn dat het hier gaat om AV-dissociatie bij een 3e graads AV-blok.

Gaan we vervolgens kijken naar de QRS-complexen, valt als eerste direct op dat het er niet zoveel zijn. De R-R interval is 2360 msec en dat maakt de ventriculaire frequentie slechts zo’n 25 slagen per minuut. De QRS-duur is ‘slechts’ 120 msec.

De vraag die nu rijst is: waar komt het escaperitme vandaan? Het zou een idioventriculair ritme kunnen zijn, maar het zou ook een junctionaal escape ritme met linker bundeltakblok kunnen zijn. Het maakt voor de diagnose van 3e graads AV-blok niet uit, en ook niet voor de behandeling. Deze patiënt is rijp voor een pacemaker. Gezien de QRS-breedte en LBTB-morfologie (Brede diepe S in V1 en brede hoge R in V5/V6) lijkt mij een junctionaal ritme met LBTB waarschijnlijker.