ECG Quiz #23

Juiste antwoord: Elektroden verkeerd geplaatst.

We gaan het ECG beoordelen, uiteraard stap voor stap.

Stap 1: Ritme en frequentie

We beginnen uiteraard met kijken naar ritme en frequentie. We zien duidelijke P-toppen, hieronder gemarkeerd met de blauwe pijlen, 10 stuks in de 10 seconden die het ECG duurt. Dat maakt de frequentie 6×10 = 60 slagen per minuut. Dat past ook bij de P-P interval van ongeveer 960 msec die we zien, dat maakt de hartfrequentie (60/0,960) zo’n 62 slagen per minuut. De P-toppen hebben een consistente morfologie, gemarkeerd met de rode pijlen, die past bij sinusritme: positief in afleiding I, II en AvF, negatief in afleiding AvR en bifasisch terminaal negatief in afleiding V1. De P-toppen worden ook allemaal gevolgd door een QRS-complex met consistente morfologie.

Conclusie: Sinusritme, 60 slagen per minuut.

Stap 2: Geleidingstijden

Dan gaan we kijken naar de geleidingstijden. Die zijn met paars gemarkeerd op de afbeelding hieronder. De PQ/PR-tijd is zo’n 160 msec, het QRS-complex is met ongeveer 80 msec smal en de QT-tijd is 400 msec. Wanneer we dat corrigeren voor de hartfrequentie krijgen we gezien de frequentie van 60/min ook een QTc van 400 msec.

Conclusie: Normale geleidingstijden.

Stap 3: Hartas

Stap 3 is het beoordelen van de hartas, hieronder gemarkeerd met de groene pijlen. We weten de afleiding I (en AvL) vanuit links kijkt naar de depolarisatie en gezien het QRS-complex duidelijk positief is in afleiding I gaat de hartas in ieder geval naar links. Afleiding AvF kijkt vanuit de onderkant en heeft ook een positief QRS, wat wil zeggen dat de hartas naar beneden loopt. Dat zou dus een normale hartas moeten zijn, van rechtsboven naar linksonder. Dat is precies in de richting van afleiding II, welke ook een positief QRS heeft!

Conclusie: Normale hartas.

Stap 4: P-top morfologie

We gaan verder met de P-top morfologie, waarvan we al hadden vastgesteld dat dit past bij een sinusritme. Verder kijken we naar de breedte en hoogte van de P-top in het kader van atriale vergroting. We zien in afleiding II een P-top van ongeveer 120 msec breed en 2,5mm hoog. Dat is ongeveer de maximale afmeting die normaal is. Echter zien we in afleiding V1 geen opvallend brede of diepe P-top. Ook kijken we naar het PR-segment of PTA-segment, waar we ook geen afwijkingen zien.

Conclusie: Normale P-top morfologie

Stap 5: QRS-morfologie

De volgende stap is de QRS-morfologie. We beginnen daar met eventuele bundeltakblokken, echter is het QRS niet verbreed en zien we ook niet de morfologie daarvan. Daarna kijken we naar de R-top progressie. Zoals we in het bijbehorende artikel hebben uitgelegd, verwachten we in afleiding V1 een R<S verhouding, ofwel een kleine R-top en een diepe S-golf. In afleiding V2 horen we ook nog een R<S verhouding te zien, waarna in afleidingen V3 en V4 de R-top toeneemt en S-golf afneemt. In een van deze afleidingen willen we een R=S verhouding zien. In afleiding V5 en V6 is de verhouding R>S, ofwel een hoge R-top en kleine S-golf.

Hier zien we wel iets opvallends. Zoals je met de rode pijlen gemarkeerd ziet, hebben we in afleidingen V1-V3 wel een R<S verhouding, echter is de R-top in afleiding V2 een stuk hoger dan die in V3. Vanaf afleiding V4 verandert de verhouding naar een R>S verhouding, zoals het hoort. Wat hier is gebeurd is het verwisselen van afleidingen V2 en V3! Zo’n toename in R-top amplitude en daarna weer een afname om vervolgens in V4 weer een forse toename te zien is niet logisch en kan alleen maar veroorzaakt worden door plaatsing en verwisseling van de elektroden.

Binnen stap 5 kijken we als laatste nog naar pathologische Q-golven en ventrikelhypertrofie. Pathologische Q-golven zien we nergens en we zien ook geen voltagecriteria die passen bij LVH of RVH. Ook andere kenmerken van ventrikelhypertrofie zoals een strain patroon, atriale vergroting of een draaiing van de hartas zien we niet.

Conclusie: Afleidingen V2 en V3 verwisseld, verder geen afwijkende QRS-morfologie.

Stap 6: ST-segment en T-top morfologie

Kijken we naar de ST-segmenten en T-toppen, zien we eigenlijk niet echt iets bijzonders. Een ietwat vlakke T-top in afleiding AvL maar daar is dat een normale bevinding (tenzij de patiënt daarvoor natuurlijk geen vlakke T-top had). Ook zien we geen duidelijke ST-segment afwijkingen.

Conclusie: Geen afwijkingen in de ST-segment en T-top morfologie.

Stap 7 & 8: Vergelijken met oud ECG & Conclusie

We hebben helaas geen oud ECG ter vergelijking maar kunnen wel een conclusie trekken: Sinusritme 60 slagen per minuut, normale geleidingstijden en normale hartas, afwijkende R-top progressie tgv omwisselen afleidingen V2 en V3, geen afwijkingen in QRS-, T-top en ST-segment morfologie.

Het ECG van de patiënt werd herhaal nadat de precordiale elektroden opnieuw geplaatst zijn. Het resultaat zie je hieronder.