ECG Quiz #24

Juiste antwoord: PVC’s in bigeminie en STEMI Infero-Postero-Lateraal

Dit ECG is een beetje misleidend, maar we gaan het eens rustig bekijken. Allereerst dienen we onderscheid te maken tussen de twee groepen complexen die we hier zien: de sinusslagen en de PVC’s in bigeminie. We zien namelijk een frequentie van ongeveer 90 slagen per minuut met steeds om de slag een wisselende morfologie van de QRS-complexen. Het ritme is daardoor niet regulair, maar er zit wel een bepaalde regelmaat in. We zien steeds een smal QRS gevolgd door een verbreed QRS. Het smalle QRS-complex wordt voorafgegaan door een P-top, het verbrede QRS-complex valt te vroeg en wordt niet voorafgegaan door een P-top. Dit zijn PVC’s: premature ventriculaire complexen. Het zijn geen PAC’s met aberrantie omdat er dus geen P-top aan vooraf gaat en het heeft ook geen typische bundeltakblok morfologie.

Sinusslagen

Nu we dat weten, gaan we de twee soorten complexen los van elkaar bekijken. Op het ECG hieronder heb ik de PVC’s weggewerkt en we houden daardoor alleen de sinusslagen over. We zien P-toppen (rode pijlen) die positief zijn in afleiding I en II, negatief in AvR en bifasisch terminaal negatief in V1: dat past dus bij een sinusritme. De geleidingstijden zijn normaal. De hartas (groene pijlen) is normaal gezien afleiding I, II en AvF een positief QRS hebben. Afleiding I kijkt immers vanuit links, een positief QRS daar betekent dat de depolarisatie (en dus hartas) naar links loopt. Afleiding AvF kijkt vanuit de onderkant en ziet de depolarisatie ook naar zich toe komen. Dit wordt bevestigd door afleiding II, welke daar tussenin ligt en dus ook een positief QRS heeft.

Wat nog opvalt aan de QRS-complexen is dat afleiding V1 een RSr’ complex heeft, wat niet helemaal typisch is maar wat ik ook niet direct kan verklaren. Het doet denken aan een rechter bundeltakblok, echter zou dan de tweede R-top hoger moeten zijn dan de eerste en daarnaast is het QRS-complex niet verbreed.

Wanneer we dan gaan kijken naar de ST-segment en T-top morfologie vallen er een aantal zaken op: er is ST-elevatie in afleidingen II, III en AvF. Deze afleidingen kijken naar de onderwand en dit pleit dus voor een STEMI van de onderwand (inferior). Wanneer we denken aan de onderwand, moeten we ook meteen denken aan mogelijke betrokkenheid van het laterale gebied, rechter ventrikel en de achterwand (posterior). Er is helaas geen rechter ventrikel ECG gemaakt maar we zien wel ST-elevatie in afleiding V6 en een erg prominente T-top in afleiding V5. Dit zou mogelijk een hyperacute T-top genoemd kunnen worden en samen pleit dit wel voor betrokkenheid van het laterale gebied bij de STEMI.

Verder zien we ST-depressie in afleidingen AvL en V1-V3, met name in afleiding V2. Dit is een specifieke aanwijzing voor betrokkenheid van het posterior gebied bij het infarct, dit is als het ware de gespiegelde ST-elevatie van dat gebied omdat afleidingen V1-V3 alles wat er aan de achterkant gebeurd vanaf de voorkant gespiegeld bekijken. Afleidingen V1, V2 en AvL hebben tevens T-top inversies.

We kunnen dus concluderen dat er een STEMI Infero-postero-lateraal is, kortweg een IPL-infarct genoemd.

PVC’s

We gaan nu ook de PVC’s nader bekijken. Op onderstaand ECG heb ik de sinusslagen weggewerkt en houden we alleen de PVC’s over. We zien daar een positief QRS in afleidingen I en AvL, maar een negatief QRS in afleidingen II, III en AvF (rode pijlen). Dat pleit voor een hartas die naar linksboven loopt. Uiteraard is het QRS-complex verbreed, ongeveer 160 msec. De ST-segmenten zijn disconcordant, ook dat is passend voor PVC’s. Doorgaans is het echter wel minder uitgesproken. Afleidingen II, AvF en V5, V6 laten ST-elevatie zien (groene pijlen).

Vervolg

De patiënt is ingestuurd voor PCI waarbij een 100% stenose van RCX werd gevonden en een 50% stenose van de RCA. De patiënt kreeg een PCI van de RCX en herstelde probleemloos en zonder restschade.