De meeste mensen hebben zich waarschijnlijk voor de gek laten houden door dit strookje. Want hier zie je toch gewoon een sinusritme met PVC’s? Nee, het tegendeel is waar. Ik ga hieronder uitleggen waarom.

We beginnen met het zoeken naar het basisritme: zien we P-toppen? Ja, die zien we. Ik heb ze hieronder gemarkeerd met de rode pijlen. De P-toppen worden gevolgd door smalle QRS-complexen en hebben een morfologie passend bij sinusritme in afleiding V1 (want dat is de afleiding waar we naar kijken): bifasisch en terminaal negatief. Regelmaat is lastig te beoordelen omdat het ritme steeds wordt onderbroken door brede QRS-complexen maar we kunnen er vanuit gaan dat we hier kijken naar een sinusritme.

Maar dan die QRS-complexen! We zien smalle complexen en we zien brede complexen, waarbij de 1e en 3e er anders uitzien dan de 2e en 4e. Hoe kunnen we dat verklaren? We gaan het eens bekijken.

Allereerst zien we dat de brede complexen te vroeg vallen: er is sprake van een extrasystole. Een extrasystole met een verbreed QRS-complex: PVC! Toch?! Dat is inderdaad heel verleidelijk om te denken, echter hadden we al gezien dat de morfologie van de complexen niet allemaal hetzelfde is. Dat kan natuurlijk zo zijn als er PVC’s uit meerdere locaties afkomstig zijn, maar toch is dat hier niet zo.

We zien namelijk dat breed QRS-complex 1 en 3 een P-top hebben voorafgaand aan het complex. Complex 2 en 4 hebben dit niet! De P-toppen hebben een andere morfologie dan die van het basisritme. Een te vroeg vallende P-top met een andere morfologie dan die van het basis (sinus)ritme schreeuwt natuurlijk PAC. Maar hoe komt een PAC aan een verbreed QRS-complex?

Het antwoord is aberrantie. De PAC ‘valt’ op het moment dat het geleidingssysteem nog aan het repolariseren is van de vorige (normale) impuls en wanneer de impuls van de PAC de bundeltakken bereikt is één van de bundeltakken (meestal de rechter) nog niet klaar met repolariseren. De impuls wordt daarom alleen via de linkerbundel voortgeleid: eigenlijk precies zoals bij een rechter bundeltakblok het geval is.

Complex 1 en 3 zijn dus PAC’s met aberrantie, complex 2 en 4 zijn PVC’s.

De aanwezigheid van de P-toppen is echter niet de enige hint die ons wijst naar PAC’s met aberrantie. We zien na complex 2 en 4 namelijk duidelijk een lange pauze, die wat korter is bij complex 1 en zelfs afwezig bij complex 3. Dit heeft te maken met de compensatoire pauze, die ook is uitgelegd in de video over extrasystolen.

Bij een PVC zie je doorgaans een complete compensatoire pauze: de tijd die een sinusslag + PVC + sinusslag duurt is even lang als de tijd die 3 sinusslagen op rij duren. Na een sinusslag depolariseert de PVC namelijk het ventriculaire geleidingssysteem, maar de sinusknoop heeft hier geen last van. De sinusknoop vuurt ergens tijdens of kort na de PVC dus gewoon op schema een impuls af, maar deze wordt niet voortgeleid omdat het ventriculaire geleidingssysteem nog refractair is. De sinusknoop repolariseert ondertussen weer en vuurt weer op schema een volgende impuls af, die wel weer normaal wordt voortgeleid. Kortom: het schema van de sinusknoop wordt niet onderbroken.

Bij een PAC zie je een incomplete compensatoire pauze. De PAC ‘vervroegt’ namelijk het schema van de sinusknoop. De sinusknoop heeft net een impuls afgevuurd en is aan het repolariseren. De PAC depolariseert vervolgens opnieuw de sinusknoop waardoor deze ‘reset’ en opnieuw repolariseert voor de volgende impuls. Het totaal van sinusslag-PAC-sinusslag duurt daardoor korter dan 3 sinusslagen op rij. Dit is ook uitgelegd in mijn video over extrasystolen. Helaas is dit principe niet uit te rekenen op deze strook omdat er nergens 3 sinusslagen op rij te vinden zijn.

Een laatste aanwijzing voor PVC’s bij verbreed QRS-complex 2 en 4 is dat je in het ST-segment van de PVC de P-top ziet zitten die de sinusknoop ondertussen heeft veroorzaakt. Deze wordt dus niet voortgeleid omdat hij zo kort op de PVC valt dat het ventriculaire geleidingssysteem nog refractair is.

Zetten we dit allemaal op een rijtje, dan krijgen we onderstaande afbeelding.