Er valt overduidelijk een pauze op in deze ritmestrook. De centrale vraag gaat dus zijn wat deze pauze veroorzaakt. Maar voor we meteen naar conclusies springen bekijken we even rustig het ritme.

We zien duidelijk P-toppen. Die heb ik onderstaande strook gemarkeerd met rode pijlen. De P-toppen zijn positief in afleiding II en negatief in afleiding V1. Dat zijn de enige twee afleidingen die we tot onze beschikking hebben, dus daar moeten we het mee doen. Hoogstwaarschijnlijk gaat het hier echter wel om een sinusritme.

De P-P interval is constant en bedraagt rond de 1200-1240 msec. Dat maakt de hartfrequentie zo’n 48 slagen per minuut (60:1,24). Dat past wel bij een sporter in (relatieve) rust. Ik heb de P-P interval ook gemarkeerd hieronder, met de blauwe pijlen. Een lichte variatie van de P-P interval valt nog onder normaal en niet onder sinusaritmie. Onder andere de respiratie heeft hierop invloed.

Er is dus een constant, mooi sinusritme van 48 slagen per minuut. Even snel zowel voor als na de pauze. Er verandert niets, alleen er zit een pauze. Nu moeten we nog verklaren waar die pauze vandaan komt. Een plotselinge pauze op het ECG zou een paar verdachten mogen of moeten oproepen in je hoofd.

• Sinusarrest: de sinusknoop stopt gewoon even met vuren en gaat dan weer door
• Sinus exit blok (SA-blok): de sinusknoop vuurt maar het weefsel er omheen is refractair.
• 2e graads AV-blok type 1
• 2e graads AV-blok type 2
• Geblokkeerde PAC

We kunnen meteen al enkele verdachten elimineren: er valt geen P-top die niet wordt gevolgd. Dat is wel een vereiste om te spreken van een geblokkeerde PAC en ook bij een 2e graads AV-blok moet er wel een P-top zijn. Dan volgt er alleen geen QRS-complex.

Dan houden we twee verdachten over: het sinusarrest en het sinus exit blok (SA-blok). Bij het sinusarrest stopt de sinusknoop als het ware voor een willekeurige tijd om vervolgens weer verder te gaan, bij een sinus exit blok vuurt de sinusknoop wel maar verlaat de impuls niet het gebied rondom de sinusknoop. De sinusknoop vuurt dan ‘op schema‘ wel gewoon weer de volgende impuls.

Een veel voorkomend misverstand is dat men denkt dat de P-top op het ECG staat voor het vuren van de sinusknoop. Echter zien we het vuren van de sinusknoop helemaal niet op het ECG: de P-top is het depolariseren van het atrium. De plaats vanuit waar de depolarisatie plaatsvindt bepaalt vervolgens de morfologie van de P-top. Dit hebben we geleerd in de reeks ‘ECG Basis‘, met name bij de video over deflecties en vectoren.

De pauze wordt dus veroorzaakt door een sinusarrest of sinus exit blok en die kunnen we gelukkig relatief eenvoudig onderscheiden: bij een sinusarrest is de pauze van willekeurige duur, bij een sinus exit blok vallen er simpelweg één of meerdere impulsen weg en is de R-R interval van de impuls VOOR en NA de pauze dus het een veelvoud van de NORMALE R-R interval. We gaan dus de R-R interval meten.

Zoals je op onderstaande afbeelding kunt zien is de normale R-R interval gelijk aan de P-P interval. Dat is logisch, want alle P-toppen wordt gevolgd door QRS-complexen met een constante P-R interval. Het gaat er nu om hoe de interval van de pauze is. Deze is in dit geval 2400 msec: precies het dubbele van de normale interval dus! Dat maakt dit een sinus exit blok en géén sinusarrest.

Overigens is er nog een bevinding op dit ECG. Voor afleiding V1 is het QRS-complex namelijk wel opvallend. Er is sprake van een rSR’ complex, terwijl V1 normaliter een rS complex zou hebben. Deze morfologie past bij een rechter bundeltakblok. Dan zou wel het QRS-complex ook verbreed moeten zijn. Dat is hier niet het geval: de QRS-duur is tussen de 80 en 100 msec. Het feit dat de QRS-duur >80 msec is (moeilijk te meten op een computerscherm) en de kenmerkende morfologie maken dit een incompleet rechter bundeltakblok. Ook het disconcordante ST-T segment past daarbij.