Ritme en frequentie

We gaan het ECG eens stap voor stap ontleden, te beginnen met ritme en frequentie. Zoals op onderstaande afbeelding te zien is, zijn er duidelijk P-toppen. Deze hebben de morfologie van het sinusritme: positief in afleiding I en II, negatief in afleiding AvR en bifasisch (terminaal negatief) in afleiding V1. Alle P-toppen hebben dezelfde morfologie en worden gevolgd door een QRS-complex. De P-P interval is constant en bedraagt ongeveer 1100 msec ofwel 1.1 seconden. Dat maakt de hartfrequentie zo’n 55 slagen per minuut. We zien ook 9 QRS-complexen op het ECG, ofwel in 10 seconden. Zes keer negen QRS-complexen is 54 QRS-complexen per minuut, dus dat komt overeen met onze eerder berekening.

Conclusie: Sinusbradycardie 55/min.

Geleidingstijden

Dan gaan we door met de geleidingstijden. Allereerst de PQ-tijd. Die is, zoals je op onderstaande afbeelding kunt zien, zoomen we in op afleiding II en V1. We zien dat de PQ-tijd/PR-tijd ongeveer 4 hokjes lang is, dus 160 msec en dat is normaal. QRS duur is duidelijk niet verlengd en de QT-tijd is op 1 klein hokje na precies twee grote hokjes, dus 360 msec. Gecorrigeerd voor de hartfrequentie (QTc) komen we dan op 340 msec.

Conclusie: normale geleidingstijden.

Hartas

Dan de volgende stap: de gevreesde hartas. Die is hier gelukkig vrij eenvoudig. Het QRS-complex in afleiding I is overwegend positief, dus de vector loopt richting de positieve elektrode van deze afleiding. En deze zit links, dus de vector loopt ook naar links. Afleiding AvF heeft zijn positieve elektrode aan de onderkant en het QRS is ook hier overwegend positief, ofwel de vector loopt richting de elektrode en dus naar beneden. De hartas ligt dus naar linksonder.

Afleiding II heeft zijn positieve elektrode precies in deze richting liggen en zou dus een positief QRS moeten hebben: dat is ook het geval, en dat is de bevestiging van de normale of intermediaire hartas.

P-top morfologie

We gaan meteen door met de P-top morfologie. De P-top mag maximaal 2,5mm hoog zijn en 0,08-0,12 seconden lang en dat is hier het geval. De P-top is dus normaal. Ook zien we geen PTA-segment elevatie of depressie. Kortom: normale P-top morfologie.

QRS-morfologie

Dan de volgende stap, QRS-morfologie. We hebben geen verbreed QRS-complex en geen morfologie van een bundeltakblok. De R-top progressie begint met een kleine R-top en diepe S in V1 (R<S) met vervolgens toename van de R-top in afleiding V2 en V3, waarna in afleiding V4 de R-top voor het eerst groter is dan de S-golf (R>S). In afleiding V5 en V6 verdwijnen de S-golven vervolgens en krijgen we de (fysiologische) septale Q-golf te zien. Dus een normale R-top progressie.

We zien dus de fysiologische Q-golf en zien nergens pathologische Q-golven. Ook zijn er geen tekenen van ventriculaire hypertrofieën.

Wat wel opvalt is wat fragmentatie van QRS-complexen in de onderwand, ofwel afleiding II, III en AvF. Met fragmentatie bedoel ik dat er een extra notch zit in bijvoorbeeld de R-top of S-golf. Fragmentatie kan het gevolg zijn van een structurele hartziekte zoals cardiomyopathie maar ook het gevolg zijn van het ontstaan van littekenweefsel bij fibrosering of ischemie en infarct. Ik ga nog een video maken over fragmentatie, voor nu verwijs ik voor meer informatie onder andere naar deze link.

ST-T morfologie

De volgende stap is ST-segment en T-top morfologie. Hier is met name de afwijking te vinden op dit ECG. We beoordelen de afleidingen hier in groepjes zoals ik ze heb behandeld in de video over de afleidingen van het ECG. In onderstaande afbeelding heb ik ze nog eens aangeduid.

We gaan ze per groepje eens bekijken, beginnend met de afleidingen met ST-elevaties. Het valt namelijk direct op dat afleiding II, III en AvF dit laten zien. Er is daar forse ST-elevatie. Deze afleidingen kijken vanuit de onderkant naar het hart en zeggen dus iets over de onderwand.

Bij ST-elevaties en dus mogelijke infarcering van de onderwand moeten er meteen twee dingen worden meegenomen in de gedachtengang: mogelijke betrokkenheid van het rechterventrikel en betrokkenheid van de achterwand. Hierover hebben we het gehad in de video over de STEMI.

Daarnaast zien we ST-elevaties in afleidingen V5 en V6. Deze vormen een ‘groepje’ met afleiding I en AvL, waar afleiding AvL ST-depressies laat zien en afleiding I normaal is. Deze afleidingen horen bij elkaar maar vormen wel een combinatie van afleidingen in de frontale as (V5, V6) en verticale as (I, AvL). Ze kijken allemaal naar de laterale wand, maar wel vanuit een compleet andere hoek. Dat verklaart ook waarom er soms best wat variatie in de afwijkingen in dit groepje afleidingen zit. Infarcering (dus ST-elevaties) van de laterale wand kan best passen bij de onderwand, dat verklaart de ST-elevaties in afleiding V5 en V6. De ST-depressies in afleiding AvL zijn reciprook: dit is het tegenoverliggende gebied van de onderwand.

Ons laatste groepje is afleiding V1 t/m V4, ofwel het antero-septale gebied. Hier zien we, in afleiding V1-V3 forse ST-depressies. Is dit dan ischemie van de voorwand? Nee, ook dit is reciprook. Zoals ik eerder al benoemde moet je bij ischemie van de onderwand ook denken aan de achterwand. Daar kun je afleidingen plakken om een posterior ECG te maken, maar je ziet eventuele ischemie en infarcering daar ook terug in de voorwand. Omdat dit precies het tegenovergestelde gebied is zie je daar reciproke afwijkingen van de daadwerkelijke afwijkingen van de achterwand.

Ofwel: ST-elevaties van het achterwandgebied laten ST-depressies in de voorwand zien. Dit gaat vaak gepaard met een counter-clockwise rotatie van de R-top progressie ofwel een R>S in afleiding V1 en V2, maar dat is hier niet het geval. Ook is de R-top in dit geval vaak verbreed (>30 msec), maar ook dat is niet het geval. Wel zien we positieve T-toppen bij een negatief ST-segment, ofwel disconcordantie. Dat is wel passend bij het beeld van infarcering van de achterwand.

Als laatste zien we ST-depressies in afleiding AvR. Deze afleiding hoort natuurlijk negatief te zijn, echter zien we dat er wel ST-depressie is opgetreden. Ook dit is een reciproke afwijking.

Conclusie: Infarcering van de onderwand, achterwand en laterale wand. Ofwel: infero-postero-lateraal infarct.

Conclusie van het ECG

Dat brengt ons ook meteen bij de conclusie van het ECG, daar we geen oud ECG hebben ter vergelijking. Op dit ECG zien we een sinusbradycardie van 55 slagen per minuut, normale geleidingstijden en normale hartas, en beeld van een infero-postero-lateraal infarct ofwel IPL-infarct.