We hebben hier een ritmestrook die we eigenlijk kunnen opknippen in twee delen. Zie onderstaande afbeelding. Het eerste deel van de strook is namelijk overduidelijk anders dan het tweede deel. Het eerste deel is op het oog al duidelijk niet regulair, het tweede deel lijkt wel regulair te zijn. We gaan het eens nader bekijken.

Eerste deel strook

Natuurlijk gaan we beginnen met het eerste deel van de strook. We zien een ritme dat duidelijk niet regulair is en we zien smalle QRS-complexen. Dat vertelt ons dat het ritme in ieder geval niet ventriculair is en waarschijnlijk atriaal. De irregulariteit laat een paar opties open: atriumfibrilleren, atriumflutter met wisselende voortgeleiding, multifocaal atriaal ritme of een regulair ritme met extrasystolen.

Allereerst zoeken we de P-toppen. En die vinden we niet! Wat we wel vinden is een zaagtand-achtig patroon, en dat schreeuwt atriumflutter. De atriale frequentie is zo’n 300 slagen per minuut, ook dat is klassiek voor een atriumflutter. Ik heb op de afbeelding hieronder de fluttergolven beter geprobeerd te duiden, omdat dit nogal eens verwarrend is voor sommige mensen.

Een traditionele atriumflutter is namelijk een vorm van re-entry die in een counter-clockwise patroon draait in het gebied van de tricuspidaalklep. Ofwel, de draairichting is tegen de klok in. Afleiding II, die kijkt vanuit linksonder, ziet die draairichting dus steeds van zich weg draaien. Dat leidt tot een negatieve fluttergolf in afleiding II. Afleiding V1 kijkt juist vanuit rechtsboven en ziet de draairichting naar zich toe komen. Daar zie je dus een positieve fluttergolf.

Het eerste deel van deze strook is dus een atriumflutter met wisselende ventriculaire voortgeleiding, in de volksmond ook wel wisselend blok genoemd. De AV-knoop geeft (gelukkig) niet alle atriale impulsen door, zodat we niet ventriculair met een frequentie van 300/min zitten. Vaak heeft een atriumflutter een 2:1 voortgeleiding, ofwel één impuls wel en één niet. Dan is de ventriculaire frequentie dus 150/min. In dit geval is de voortgeleiding wisselend. Daardoor is het ritme irregulair.

Tweede deel strook

Het tweede deel van deze strook ontstaat na een korte pauze. In dit tweede deel zien we plots wel duidelijke P-toppen: positief in afleiding II en bifasisch in afleiding V1. Passend bij een sinusritme dus. Ik heb ze op de afbeelding hieronder gemarkeerd met rode pijlen.

De P-P interval heb ik gemarkeerd met blauwe pijlen. De P-P interval is constant en bedraagt zo’n 980 msec. Dat maakt de hartfrequentie zo’n 61 slagen per minuut. De PR-tijd is aan de bovengrens van de normaalwaarde want deze zit tegen de 200 msec aan.

Kortom: alle criteria van het sinusritme zijn aanwezig.

De conclusie van dit ritme is dus: atriumflutter met wisselende ventriculaire voortgeleiding, conversiepauze waarna sinusritme.