We gaan dit ECG eens beoordelen. De eerste stap, ritme en frequentie, is hier ook meteen de stap waar alles om draait. We zien op de ritmestrook (welke 10 seconden duurt) onderaan 21 QRS-complexen. 6×21 maakt een frequentie van 122 slagen per minuut. We meten een regulaire R-R interval van zo’n 480-520 msec. Daarmee zou de hartfrequentie tussen de 115 en 125 slagen per minuut uit komen. Dat klopt dus wel met de eerste methode. We hebben het hier uiteraard wel over de ventriculaire frequentie.

Want de volgende vraag is: wat gebeurd er op atriaal niveau? Ik heb hieronder wat P-toppen gemarkeerd, want we zien steeds netjes een P-top voor ieder QRS-complex verschijnen. De P-R interval van deze P-top en het QRS is normaal. Zou het dan zo eenvoudig zijn?

Nee, dat is het niet. Nu heb ik namelijk nog meer P-toppen gemarkeerd. We zien in het ST-segment namelijk nog een tweede P-top zitten. Er is dus een 2:1 voortgeleiding van de atriale impulsen. De rode pijlen weergeven impulsen die wel worden voortgeleid, de blauwe pijlen weergeven geblokkeerde impulsen. De atriale frequentie ligt rond de 250 slagen per minuut. Er is hier sprake van een atriale tachycardie. Potentieel zou het ook een atypische atriumflutter kunnen zijn, echter is daar de frequentie niet echt passend bij en is later bij elektrofysiologisch onderzoek bij deze patiënt een atriale tachycardie aangetoond.

Extra bevinding

Er is nog een andere bevinding op dit ECG: een linker bundeltakblok. We zien een verbreed QRS (140-160 msec) en een brede, diepe S-golf in V1 (rS-complex). Daarnaast een brede, hoge R in V6 en we zien disconcordante ST-T segmenten. Allemaal passend bij een LBTB.

Vervolg

De patiënt kwam in aanmerking voor elektrische cardioversie, echter bleek er bij een echografie een stolsel in het linker hartoor te zitten, waardoor de cardioversie niet kon doorgaan. Medicamenteus bleek de tachycardie erg lastig onder de duim te krijgen: er werd gestart met Metoprolol, Diltiazem, Digoxine en ook Amiodaron. De hartfrequentie bleef echter rond de 120 slagen per minuut met klachten van hartfalen. Ook werd mevrouw hypotensief. Uiteindelijk werd er gestart met Ivabradine, waarop na enkele dagen de ventriculaire frequentie begon te dalen. De atriale frequentie daalde ook iets, maar bleef rond de 230/minuut. Er was, zoals op onderstaand ECG te zien, een 4:1 voortgeleiding. De patiënt herstelde en onderging een maand later een ablatie van de focus, die bovenin het linker atrium werd gevonden.