We gaan verder met de ST-segment en T-top morfologie! Dit keer behandelen we specifiek het onderdeel NSTEMI, ofwel de patiënt met een infarct ten gevolge van subendocardiale ischemie. In de vorige video hebben we behandeld wat het verschil is tussen ischemie en infarct, en wat er bedoeld wordt met subendocardiale ischemie. Nu is het tijd om dieper in te gaan op de bijbehorende ECG-afwijkingen.

ST-depressies

Centraal in de ECG-afwijkingen bij NSTEMI staan ST-depressies. Deze zijn vrijwel altijd horizontaal of downsloping, met uitzondering van ‘De Winter T-waves‘. Dan is er upsloping ST-depressie met een prominente T-top als uiting van ischemie danwel infarct. Dit fenomeen zal ik later in een aparte video nog bespreken. ST-depressies bij ischemie en infarct kunnen veel verschillende vormen aannemen. Ik laat er enkele zien op onderstaande afbeelding. Wanneer er ST-depressies optreden ten gevolge van ischemie en infarct verwachten we ST-depressies van meer dan 0,5mm diep in twee of meer aangrenzende afleidingen. Daarmee bedoelen we afleidingen die samen een ‘groepje’ vormen. Denk aan afleiding II, III en AvF of I en AvL samen met V5 en V6.

Naast ST-depressies ten gevolge van ischemie kennen we ook ST-depressies bij een STEMI. Dan zijn het ST-depressies in afleidingen die tegenover het gebied liggen waar ST-elevaties zijn. Dat noemen we reciproke ST-depressies. Daarover lees je meer in het artikel over de STEMI.

ST-depressies kunnen natuurlijk ook optreden door andere redenen van ischemie en infarct. Denk dan aan bundeltakblok, ventrikelhypertrofie, hartfalen, hypokaliëmie, fysieke inspanning en het gebruik van Digoxine.

T-toppen

Naast ST-depressies zijn T-top afwijkingen een veel voorkomende afwijking bij NSTEMI. Hiermee bedoel ik zowel negatieve T-toppen als afgevlakte T-toppen. Ook kan de T-top bifasisch zijn: eerst een stukje positief, om vervolgens negatief te eindigen. Vaak gaat dit hand in hand met ST-segment afwijkingen.

De T-toppen op het normale ECG kunnen allerlei vormen aannemen. Er is veel dat afwijkend kan lijken maar onder normale varianten van T-top morfologie kan vallen. Dit is wat er allemaal onder de ‘range’ van normaal valt:

• Afleiding I, II, V5, V6 = positieve T
• Afleiding AvR = negatieve T
• Afleiding III = normaliter positieve T, kan geïsoleerde negatieve T hebben
• Afleiding AvL = normaliter positieve T, kan geïsoleerde negatieve T hebben
• Afleiding AvF = normaliter positieve T, kan afgevlakte T hebben
• Afleiding V1 = Vaak negatieve of vlakke T, soms ook positieve T

Negatieve T op het ECG

De T-top kan afvlakken of negatief worden bij ischemie en infarct ten gevolge van een verandering in de depolarisatie van ischemisch weefsel. Normaal gesproken is de T-top concordant aan het QRS-complex: waar het QRS positief is, is de T-top dat ook en vice versa. Normaal gesproken loopt de depolarisatie van binnen naar buiten: van endocard naar epicard. De repolarisatie loopt van epicard naar endocard. Dat is dus in tegengestelde richting. Je zou verwachten dat de T-top dan ook in tegengestelde richting zou moeten gaan van het QRS. Echter waar bij depolarisatie positieve ionen de cel in gaan, gaan bij repolarisatie positieve ionen de cel uit. Dat is dus óók in tegengestelde richting. Dan krijg je een soort ‘min en min is plus’ verhaal: tegengestelde richting en tegengestelde ionenstroom maakt uiteindelijk dezelfde uitslag op het ECG. Dat maakt dat de T-top concordant zal zijn aan het QRS.

Bij ischemie en infarct zal het subendocardiale weefsel, waar het probleem zit, een kortere actiepotentiaal krijgen en dus eerder repolariseren. Waar de depolarisatie van endocard naar epicard gaat, gaat de repolarisatie dat nu ook. Dat is dus niet meer in tegengestelde richting. Gezien de ionenstroom wel nog in tegengestelde richting gaat, is er geen ‘min en min is plus meer’ en zal de T-top niet meer concordant zijn aan het QRS. Dat zorgt voor afgevlakte of negatieve T-toppen.

Voorbeelden

Hieronder zie je enkele voorbeelden van een ECG met NSTEMI.

Afsluiting

Wil je alles nog eens rustig uitgelegd hebben, met extra voorbeelden? Bekijk het allemaal in onderstaande video en vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!