Een STEMI of OMI is het type myocardinfarct dat met 75% het meeste voorkomt en dat een groot risico heeft op complicaties en mortaliteit. Bij een anterior STEMI of OMI (of: ‘voorwandinfarct’) is de mortaliteit zelfs nog 34% hoger dan bij andere infarctlocaties! Tijd om ons hier eens in te verdiepen.
Pathofysiologie
De welbekende term ‘STEMI’ staat voor ST-Elevated Myocardial Infarction, waarmee een hartinfarct wordt bedoeld dat zich op het ECG toont met elevaties van het ST-segment in een bepaald stroomgebied. Iets passender is de onlangs geïntroduceerde term ‘OMI’ (Occlusion Myocardial Infarction), wat staat voor een hartinfarct dat wordt veroorzaakt door een afsluiting van een van de coronairarteriën. In dit artikel zal verder de term ‘OMI’ gebruikt worden; en lees vooral ook eens ons artikel ‘STEMI of OMI’ over het verschil tussen beide termen.
In het geval van een anterior OMI is de oorzaak bijna altijd te vinden in de Left Anterior Descending (LAD) coronair, die over de voorwand van het linker ventrikel loopt. Een acute OMI ontwikkelt zich door (in de meeste gevallen) een atherosclerotische plaqueruptuur in de binnenwand van de coronair, waarop zich zeer snel een trombus vormt die de coronair geheel afsluit. Een andere oorzaak kan bijvoorbeeld coronairspasme zijn. Door deze totale afsluiting vindt er géén bloedflow meer plaats naar het achterliggende deel van de hartspier, en ontwikkelt zich ischemie, en nadien infarcering. Bij infarcering sterven hartspiercellen definitief af: dit is dus onomkeerbaar.
PCI
Bij een patiënt met een OMI is het van het hoogste belang dat de dichte coronairarterie zo snel mogelijk weer wordt geopend door middel van een percutane coronaire interventie (PCI). Een veelgehoorde uitspraak is dan ook: ‘Time is muscle’. Hoe langer er wordt gewacht met het ‘openen’ van de coronair, hoe meer myocardweefsel er verloren gaat door infarcering. Bij voorkeur vindt de PCI bij een OMI plaats binnen 60-90 minuten na het ontstaan van de eerste klachten. Dit betekent dat door hulpverleners snel gehandeld moet worden bij de verdenking op een OMI, zodat de patiënt zo snel mogelijk in een PCI-centrum behandeld kan worden.
De diagnose OMI wordt in de acute fase gesteld op basis van het ECG en de klinische symptomen en binnen enkele uren zal het infarct zich ook gaan tonen in de bloedwaarden met verhoogde cardiale markers zoals het CK, CK-MB en Troponine I.
ECG-kenmerken
Bij een OMI anterior is in een deel van de gevallen niet alleen de voorwand van het hart (V2-V3-V4-V5), maar bijvoorbeeld ook het septum (V1, V2) of de zijwand (lateraal: V5, V6, I, aVL) van het hart betrokken. Dit hangt allemaal af van op welke plek in de LAD de occlusie plaatsvindt, en maakt dus ook dat de ST-veranderingen zich in meerdere stroomgebieden op het ECG kunnen tonen, maar sowieso áltijd in minimaal twee aangrenzende precordiale afleidingen (V1-V6). Hoe meer afleidingen ST-veranderingen tonen, hoe groter de omvang van het infarct.
Voor het uitgebreide stappenplan voor het beoordelen van een ECG verwijs ik je graag naar de artikelen ECG Basis en ECG Beoordelen op deze website. In dit artikel zal ik alleen ingaan op de specifieke afwijkingen die kunnen passen bij een OMI anterior, en niet op andere ziektebeelden waarbij ook ST-elevaties kunnen vormen (denk bijvoorbeeld aan pericarditis, vroege repolarisatie en linker bundeltakblok).
ST-elevaties bij een OMI anterior
De volgende vuistregels kan je aanhouden betreffende de ST-elevaties bij een infarct:
- In minimaal 2 aangrenzende afleidingen
- ST-elevaties per mogelijke locatie OMI anterior:
- Septaal infarct: V1, V2
- Anterior infarct: V2, V3, V4, V5
- Anteroseptaal infarct: V1, V2, V3, V4
- Er is sprake van reciproke (tegenoverliggende) depressies in II/III/aVF of I/aVL
- Er is sprake van nieuwe ST-elevaties (gemeten vanaf het J-punt: waar het QRS-complex overgaat in het ST-segment)
Andere (mogelijke) ECG-kenmerken
- Pathologische Q-golven
- R-topverlies: verlies van amplitude van de R-top. In de precordiale afleidingen zie je dit terug als een afwijkende R-topprogressie
- Fragmentatie QRS-complexen: een extra notch in het QRS-complex die er normaal niet zit (zie onderstaande afbeelding)
- (Nieuw) bundeltakblok: let op! Bij een linkerbundeltakblok zijn in de precordiale afleidingen ook ST-elevaties zichtbaar. Dit maakt het moeilijk om onderscheid te maken tussen het bundeltakblok en een OMI anterior. Bij een verdachte kliniek kan je gebruik maken van de Sgarbossacriteria om te bepalen of er naast een linkerbundeltakblok ook sprake is van een OMI
- Ritmestoornissen
Kijk ook eens naar onderstaande ECG’s: Welke ECG-kenmerken van een OMI herken je?
Evolutie ECG bij OMI
Het ECG bij een OMI is altijd dynamisch, dat betekent dat met het verstrijken van de tijd de afwijkingen veranderen (het infarct evolueert). In de eerste minuten na de afsluiting van de coronair tonen zich hyperacute (hoge, brede) T-toppen. Daarna ontstaan ST-elevaties, die na een aantal uren weer normaliseren. Als laatste ontstaan er pathologische Q-golven, R-topverlies, en negatieve T-golven. De pathologische Q-golven en het R-topverlies zijn blijvend, de negatieve T-golven normaliseren binnen een paar weken weer.
Symptomen
Patiënten kunnen verschillende symptomen ervaren bij een OMI anterior. Een deel van de symptomen kan zich ontwikkelen bij alle typen OMI:
- Pijn op de borst die niet vanzelf zakt. Zich uitend als een zwaar, knijpend of drukkend gevoel achter het sternum
- Uitstraling van de pijn naar de kaken, schouderbladen of linkerarm
- Angst en onrust
- Palpitaties
- Vagale symptomen zoals misselijkheid, braken en zweten
De symptomen die specifiek passend zijn bij een OMI anterior ontstaan ten gevolge van de verminderde functie van het linker ventrikel, zoals:
- Tekenen van (acuut) hartfalen, zoals dyspnoe, cyanose, desaturatie, en een hoge ademarbeid
- Tekenen van cardiogene shock, zoals hypotensie, tachycardie, een bleke en klamme huid en sufheid
Let op!: vrouwen presenteren zich vaak met atypische klachten, wees hierop extra alert
Bij het uitvragen van de klachten is het (na de acute fase) belangrijk om ook een risicoprofiel op te stellen. Patiënten met de volgende risicofactoren hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een OMI:
- Cardiale voorgeschiedenis
- Diabetes mellitus
- Overgewicht
- Hypercholesterolemie
- Hypertensie
- Roken
- Familiaire belasting
- Hogere leeftijd
- Ongezonde leefstijl
Behandeling
Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van een OMI is dus het tijdig uitvoeren van de PCI. Hiermee wil je de geoccludeerde coronair weer openen en de bloedflow naar het ischemische myocard herstellen. Dat noemen we reperfusie. Hoe sneller de reperfusie plaatsvindt, hoe minder complicaties optreden en hoe beter de prognose is. Voordat de PCI wordt uitgevoerd wordt ervoor gezorgd dat de patiënt de juiste antistollingsmedicatie heeft ingenomen om te voorkomen dat de trombus verergert, of dat zich een trombus in de nieuw geplaatste stent vormt. De antistolling die de patiënt vóór de PCI gekregen moet hebben is: acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer (Ticagrelor of Clopidogrel). De acetylsalicylzuur zal levenslang doorgebruikt moeten worden, en de P2Y12-remmer minimaal tot één jaar na het plaatsen van de stent.
Naast de PCI richt je je op het stabiliseren van de hemodynamiek en het verlagen van de zuurstofbehoefte van het hart, en behandel je overige symptomen zoals hypoxie en pijn.
Complicaties
Ritmestoornissen
Bij ieder type myocardinfarct ontstaat in het ischemische gebied een elektrische instabiliteit, met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ritmestoornissen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld (een toename van) PVC’s, Accelerated Idioventriculair Ritme (AIVR), non-sustained VT’s, sustained VT’s en in het ergste geval ventrikelfibrilleren (VF). Om deze reden liggen patiënten na een OMI minimaal 48 uur aan de ritmebewaking, om tijdig te kunnen handelen als dit nodig is. Bij een OMI anterior is dit risico nog groter dan bij andere infarctlocaties, omdat in dit geval veel (geprikkeld) ventriculair myocardweefsel betrokken is. De ‘foutief’ gevormde of voortgeleide impulsen kunnen sneller een levensbedreigende ritmestoornis veroorzaken in de ventrikels, dan in de atria.
Mechanische complicaties
Een OMI anterior gaat dus gepaard met een hoger risico op complicaties en mortaliteit dan andere typen OMI. Maar naast voorgenoemde ritmestoornissen is er nog een andere belangrijke oorzaak hiervan: de mechanische schade aan het linker ventrikel. Bij (grote) schade aan het linker ventrikel kan een afname van de systolische en diastolische functie ontstaan, wat op zijn beurt weer kan zorgen voor verminderde contractiliteit, een verminderde cardiac output, (acuut) linkszijdig hartfalen en cardiogene shock. Wees je ervan bewust dat je bij een hypotensieve patiënt met een voorwandinfarct zéér terughoudend bent met het toedienen van vocht om de tensie omhoog te brengen. Door het (mogelijk) falen van het linker ventrikel kan dit juist nadelige effecten hebben voor de patiënt en resulteren in acute overvulling.
Minder vaak voorkomende complicaties bij een OMI anterior zijn een linker ventrikel aneurysma, ventrikel septumruptuur en vrije wandruptuur.
Lange termijn
Na ongeveer 6 weken is op de plek van het infarct het necrotische myocard vervangen door littekenweefsel, wat onomkeerbaar is. Dit deel van het myocard zal niet meer actief meedoen aan de contractie en zorgt dus voor een blijvende verminderde linker ventrikel ejectiefractie (pompfunctie). Daarnaast blijft het littekenweefsel extra vatbaar voor het genereren en foutief voortgeleiden van elektrische prikkels, waardoor een verhoogd risico op ventriculaire ritmestoornissen blijft bestaan.
Nazorg
Patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) krijgen bijna altijd een vaste combinatie aan medicijnen voorgeschreven als secundaire preventie van een recidief ACS. Deze combinatiebehandeling bestaat uit de al eerder genoemde anticoagulantia (acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer), een bètablokker, cholesterolverlager en een ACE-remmer. Als niet-medicamenteuze preventie wordt in een hartrevalidatietraject aandacht besteed aan een gezonde leefstijl: stoppen met roken, voldoende bewegen, gezonde voeding, beperkt alcoholgebruik, en psychosociale ondersteuning.
Een patiënt met een voorwandinfarct zal, afhankelijk van de ‘overgebleven’ verminderde linker ventrikelfunctie, in het dagelijks leven in meer of mindere mate beperkingen ervaren. Denk bijvoorbeeld aan een verminderde conditie, vermoeidheid, benauwdheid of recidiverende overvulling waarvoor een ziekenhuisopname nodig is. De patiënt kan hiermee terecht bij de cardioloog en hartfalenverpleegkundige, die de patiënt met leefstijladviezen en de juiste medicatie zullen ondersteunen om zo goed mogelijk met deze beperking te kunnen leven.
Afsluiting
Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!
Referenties
Bansal, K., Gore, M., Afzal, M., et al. (2024). Anterior Myocardial Infarction. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Verkregen van https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562234/
Farmacotherapeutisch Kompas (z.d.). Lange termijn, secundaire preventie na een ACS. Geraadpleegd op 16 december 2024, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/coronairlijden?anchor=coronairlijden_lange_termijn__secundaire_preventie_na_een_acs
Yan, F., Zhang, Y., Pan, Y., Li, S., Yang, M., Wang, Y., Yanru, C., Su, W., Ma, Y., & Han, L. (2023). Prevalence and associated factors of mortality after percutaneous coronary intervention for adult patients with ST-elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 28, 17. https://doi.org/10.4103/jrms.jrms_781_21