We gaan dit ECG eens beoordelen. Allereerst: ritme en frequentie. Er zijn duidelijk P-toppen aanwezig, maar we zien ook meteen duidelijk dat de P-top frequentie hoger is dan de QRS-frequentie. Niet alle P-toppen worden dus voortgeleid naar de ventrikels. De P-toppen voldoen ook niet aan de morfologie van een sinusritme: ze zijn bijvoorbeeld negatief in I en AvL, waar je bij een sinusritme positieve P-toppen verwacht. Ook zijn ze volledig positief in afleiding V1, waar je bij sinusritme een bifasische P-top verwacht. Daar moet ik wel de kanttekening bij maken dat je vaak de fout ziet dat V1 en V2 één intercostaal ruimte te laag worden geplakt en dan zie je daar ook een volledig positieve P-top bij sinusritme. Wat we hier zien past meer bij een atriaal ritme.

We tellen 27 P-toppen op het ECG (10 seconden), dus 6×27 = 162/min. Een atriale tachycardie zelfs dus! Ventriculair gezien is de frequentie een stukje lager: 9 (en een halve) QRS-complexen, dat maakt een frequentie van 54/min. Het is niet toevallig dat de ventriculaire frequentie 3x in de atriale frequentie past: er is sprake van 3:1 AV-geleiding.

Ik heb hieronder de P-toppen gemarkeerd.

Geleidingstijden en hartas

We gaan verder kijken naar de geleidingstijden en de hartas. We zien steeds een P-top in het QRS vallen, die kan natuurlijk niet worden voortgeleid naar de ventrikels omdat deze op dat moment al depolariseren. De eerste P-top na het QRS valt steeds net achter de T-top en daar volgt geen QRS op. Deze wordt dus ook niet voortgeleid. De P-top daarna, die dus steeds vóór een QRS valt, wel. De PR-interval is daar steeds 300 msec. We hebben een QRS-duur van 90 msec en QT-interval van 380 msec. Dat maakt een QTc van 360 msec.

Met de hartas zijn we snel klaar: een positief QRS in I en AvL geeft aan dat de stroom van rechts naar links loopt en een positief QRS in II en AvF geeft aan dat de stroom van boven naar beneden loopt. Normale hartas dus!

QRS-morfologie

We slaan stap 4, de P-top morfologie, even over en gaan door naar de QRS-morfologie. We zien een wat vroege R-top progressie: de R wordt al groter dan de S in het QRS van afleiding V2. Dit noemen we ook wel een counter-clockwise rotatie van de R-top progressie. Verder zien we een rSR’ morfologie in V1 en een brede S-golf in V6. Kenmerken van een rechter bundeltakblok! Gezien de QRS-breedte dus wel een incompleet RBTB.

ST-T morfologie

De laatste stap is de ST-T morfologie. Daar vallen eigenlijk niet echt zaken op. In afleiding III zien we een aflopend ST-segment met negatieve T-top, maar dat is in afleiding III niet ongehoord. In afleiding II en AvF zien we geen ST-T afwijkingen, dus dat baart niet direct zorgen. Verder is een negatieve T-top in AvR natuurlijk normaal en zien we nergens anders afwijkingen in deze stap.

Conclusie

We kunnen dus concluderen dat er sprake is van een atriale tachycardie van 162/min met 3:1 A-V geleiding en een incompleet rechter bundeltakblok.