ECG Quiz #66

We hebben hier te maken met een breed-complex tachycardie van ongeveer 150 slagen per minuut. De grote vraag die we hier dus hebben is: VT of geen VT?

Allereerst: statistiek. Dit is een patiënt met een structurele hartaandoening. Dat maakt de kans op een VT al meer dan 90%. Wanneer we dan verder kijken zien we een QRS-breedte van ongeveer 160 msec. Er is geen concordantie van de QRS-complexen in V1-V6, er zijn bifasische complexen. Dat zou tegen VT pleiten. Er is een linker hartas. Ook dat pleit tegen VT.

Dan gaat de grote speurtocht beginnen: is er ergens bewijs van AV-dissociatie? Ik denk dat gevonden te hebben in bijvoorbeeld afleidingen II en AvF, waar ik P-toppen vind. In de afbeelding hieronder heb ik ze gemarkeerd. Je zou nog kunnen denken aan P-toppen in bijvoorbeeld afleiding V6, echter wanneer je kijkt naar het moment van starten van die mogelijke P-top in V6 en dit vergelijkt met de ritmestrook (afleiding II) en afleidingen V3 en V4 op dat moment lijkt dit de start van het QRS te zijn. In afleiding V6 zien we dus eigenlijk pseudo P-toppen.

QRS-duur gespecificeerd

Het feit dat deze pseudo P-toppen er zijn geven aan, dat zien we ook in andere afleidingen, dat het QRS-complex traag start. Dat is een belangrijk gegeven: een ritme van atriale of AV-junctionale oorsprong dat bijvoorbeeld met een bundeltakblok wordt voortgeleid gaat nog altijd het eerste gedeelte van de geleiding via de Bundel van His en bundeltak die wel werkt. De trage geleiding komt pas aan het einde van het QRS. Een focus dat ergens vanuit het ventrikel vuurt wordt voortgeleid via een cel-op-cel route en dus zal het QRS traag starten.

We kunnen dat meetbaar maken door letterlijk te meten hoe traag het QRS-start. Een voorbeeld daarvan is het Brugada Sign: in V1-V6 meet je dan de R-S interval. Dus van start R-top tot het diepste punt van de S-golf. Een duur van >100 msec pleit dan voor VT. In dit geval is dat in afleiding V5 bijvoorbeeld rond de 160-170 msec.

Een meting die ook veel wordt gebruikt (bijvoorbeeld bij de VT-score van Jastrzebski, Vereckei algoritme, Basel algoritme en nog een losse publicatie van Brugada) is de R-wave peak time. In het geval van het Basel algoritme is het de time to first peak. Anders gezegd: start QRS tot einde van de eerste deflectie. Dus de duur van de eerste R-top of eerste S-golf. De afkapwaarde is meestal 40 of 50 msec. Bij dit ECG is de time to first peak in afleiding II >40 msec (rond de 70 msec). In afleiding AvR, welke in het Basel algoritme wordt gebruikt, is de time to first peak ongeveer 40 msec. Als je dan echter naar afleiding AvL, welke onder AvR ligt, kijkt zie je dat hij daar ook veel langer dan 40 msec is. Al met al pleit dit voor VT.

Vervolg

Meneer kreeg Diltiazem en Adenosine intraveneus, zonder effect. Daarna volgde succesvolle elektrische cardioversie. Zeker weten wat het ritme was is altijd lastig als het gaat om een VT, echter zou ik hier redelijk zeker zijn van de diagnose VT.