We gaan eerst kijken naar de twee afzonderlijke ECG’s, om daarna te kijken naar de relatie tussen de ECG’s en de klachten van de patiënt.

ECG 1

Bij het beoordelen van ECG 1 zien we een sinusritme van 90 slagen per minuut met normale geleidingstijden en een normale hartas. Bij de volgende stap, de P-top morfologie, valt een M-vormige P-top in afleiding II op met een breedte van zo’n 100-120 msec. De peak-to-peak interval is zo’n 40 msec. In afleiding V1 zien we een P-top waarvan het tweede deel >40 msec breed is en ongeveer 1mm diep. Al met al erg verdacht voor linker atriale vergroting.

Bij de QRS-morfologie zien we in afleiding III eigenlijk geen R-top en in afleiding AvF een Q-golf en kleine R-top. We zien daarnaast een vroege R-top progressie (counter-clockwise) met R>S in V2.

De ST-segment morfologie laat ons wat opvallende zaken zien: er is 2mm ST-elevatie in V1, 1mm upsloping ST-elevatie in V2 en V3, en 0,5mm in V4.

ECG 2

Bij ECG 2 hebben we eveneens een sinusritme, dit keer zo´n 60 slagen per minuut. Nog altijd zijn er normale geleidingstijden en normale hartas. Ook geen veranderingen in de P-top morfologie.

Bij de QRS-morfologie valt wel iets op: de R-top progressie is veranderd. Het punt waar R>S wordt is nu pas in V4, waar het ook hoort. In V2 en V3 is de R-top minder hoog geworden. Of dat echt een verandering is of simpelweg verandering van de plaatsing van de elektroden is natuurlijk de vraag. Ik denk zelf dat laatste.

Ook de ST-T morfologie is veranderd. In afleiding V1 is nu 1mm ST-elevatie, in V2-V4 zien we de ST-elevatie verdwijnen en T-top inversies ontstaan. We zien wel nog een beetje de upsloping morfologie van het ST-segment maar het J-punt ligt op de basislijn.

Interpretatie

We hebben dus een patiënt die intermitterend pijnklachten heeft en die verschillende ECG afwijkingen heeft. Linksom of rechtsom, deze patiënt is érg verdacht voor acuut coronair syndroom.

Maar kunnen we de afwijkingen ook verklaren? Het feit dat de klachten afnemen en het ECG dan verandert zegt ons wel iets. We zien de ST-elevatie afnemen en T-top inversies ontstaan. Dat pleit voor een post-ischemisch beeld, ofwel er is mogelijk reperfusie. Dit doet ons een beetje denken aan het Wellens Syndroom. Als je kijkt naar ECG 1 is er mogelijk een anterior STEMI aan het ontstaan maar wordt dat proces onderbroken door reperfusie. Je zou dus ook van een ‘aborted infarct‘ kunnen spreken. Het is maar net wat voor naam je er aan wil geven, maar nogmaals, linksom of rechtsom is dit erg verdacht voor ischemie.

Als je kijkt naar de criteria van Wellens syndroom, voldoet deze patiënt daar deels aan. Hij heeft wel ECG veranderingen in zijn klachtenvrije periode en T-top inversies in V2-V3. Er zijn ook geen Q-golven in de precordiale afleidingen. Op ECG 1 is er echter geen normale R-top progressie, wat wel een criterium is. Echter, is dat mogelijk ten gevolge van verkeerd plaatsen van de afleidingen want op ECG 2 is het iets normaler. De ST-elevaties zijn zeer beperkt, dat zou wel weer passen bij het Wellens syndroom. Dit zou dus prima Wellens type B kunnen zijn.

Deze patiënt komt in ieder geval in aanmerking voor snelle coronaire interventie.

Vervolg

Patiënt is ingestuurd voor interventie wegens het klachtenpatroon. Meneer heeft een PCI van de LAD ondergaan zonder complicaties. Er was geen verder restlijden.