Juiste antwoord: AVRT

De twee ECG’s die we ter beschikking hebben zijn op zijn zachtst gezegd chaotisch. Er is in ieder geval een regulaire tachycardie met een frequentie van zo’n 150-160/min. De QRS-complexen zijn niet verbreed en er zijn ST-depressies zichtbaar. In dit geval valt atriumfibrilleren dus al af, gezien het een regulaire tachycardie betreft. We zien ook geen duidelijke kenmerken van een atriumflutter. Sterker nog, we zien retrograde P-toppen! Ik heb ze hieronder gemarkeerd met de rode pijlen.

Dit is passend voor zowel AVNRT als AVRT. Bij een AVRT zou het wel om een orthodrome variant gaan, waarbij de antegrade geleiding (van atrium naar ventrikel) via de AV-knoop gaat. Dat maakt dat de QRS-complexen smal zijn. De retrograde geleiding (ventrikel naar atrium) gaat via de accessoire bundel en dat maakt dat er een retrograde P-top is en geen zichtbare deltagolf, die je wellicht wel zou verwachten bij een patiënt met een AVRT.

Om uit te gaan van een AVRT moet je overigens wel er vanuit gaan dat de patiënt een accessoire bundel heeft. Zonder accessoire bundel kun je geen AVRT hebben. De combinatie van een tachy-aritmie en de aanwezigheid van een accessoire bundel noemen we het Wolff-Parkinson-White syndroom.

Om ze van elkaar te onderscheiden moeten we kijken naar de R-P interval. Het is moeilijk meetbaar, maar duidelijk is dat het gaat om een R-P interval van rond de 70-80 msec. Dat zou pleiten voor een orthodrome AVRT. bij een AVNRT is de atriale activatie korter op de ventriculaire activatie en verwacht je de retrograde P-top dus korter op het QRS-complex.

We zien op de ECG’s overigens ook een negatief complex in AvL, wat in het kader van AVRT zou komen door een negatieve deltagolf. Dit QRS doet denken aan infarcering (Q-vorming en R-top verlies) en in het kader van AVRT spreken we hier van pseudo-infarct.

De patiënt kreeg Adenosine en converteerde daarna naar een sinusritme. Hieronder zie je het ECG dat toen gemaakt is. Met de rode pijlen zien we deltagolven gemarkeerd, wat de diagnose WPW bevestigde.

Locatie accessoire bundel

Nu we dus weten dat mevrouw een accessoire bundel heeft, zou je nog kunnen uitzoeken waar deze zich bevindt. In ons artikel over pre-excitatie beschrijf ik dat. Let wel, dit is érg complex.

We zien in afleiding V1 een positief QRS en positieve deltagolf. Dat wil zeggen dat er een linkszijdige accessoire bundel is. Dan is de volgende vraag: zit de bundel links antero-lateraal of posterior? In afleiding AvL is de R<S en we zien in de onderwand (II, III, AvF) drie positieve complexen (en deltagolven). Dat pleit voor een links antero-laterale bundel.