Juiste antwoord: STEMI (posterior)

We gaan dit ECG eens rustig beoordelen. Wat ritme en frequentie betreft is het vrij duidelijk: we zien een sinusritme (positieve P-toppen in afleidingen I en II, negatieve P-toppen in AvR en bifasisch terminaal negatieve P-toppen in V1) in een frequentie van 84/min. (14 P-toppen x 6 = 84/min). Er is sprake van sinusaritmie gezien de variatie in P-P (en R-R) intervallen.

We zien normale geleidingstijden (PR-interval 160 msec, QRS-duur 80 msec, QT-interval 360 msec en QTc 430 msec). De hartas op dit ECG is normaal: QRS is positief in afleiding I, II en AvF. Dat wil zeggen dat de depolarisatievector naar links gaat (afleiding I positief, afleiding AvL positief) en naar beneden (afleiding II en AvF positief).

Er zijn geen afwijkingen in de P-top morfologie en ook de QRS-morfologie is normaal. Dat wil zeggen geen morfologie passend bij bundeltakblok of ventrikelhypertrofie. Er zijn geen pathologische Q-golven en de R-top progressie is wellicht wat vroeg maar niet persé abnormaal. Die vroege R-top progressie wil met name zeggen dat er in afleiding V2 al een vrij prominente R-top is, en dat hangt samen met veranderingen in de ST-segment en T-top morfologie die we hieronder gaan bespreken.

Wanneer we gaan kijken naar de ST-segment en T-top morfologie zien we wel afwijkingen. Er zijn duidelijke ST-depressies in afleidingen V1-V3 (rode pijlen), met name in V2 en V3. Tevens zien we daar dus een vrij prominente R-top (groene pijlen). In afleiding V4 zien we subtiele ST-depressies (paarse pijl) en we zien subtiele ST-elevaties in V5-V6 (gele pijlen). Zie de afbeelding hieronder voor de verduidelijking.

We moeten nu dus gaan denken een ischemische ECG-veranderingen. Afleidingen V1-V4, waar de meest uitgesproken afwijkingen zitten, kijken naar de voorwand van het linker ventrikel. Er is echter geen sprake van een voorwandinfarct, gezien je dan daar ST-elevaties zou verwachten. Waar we hier naar kijken zijn reciproke veranderingen van infarcering van de achterwand: een posterior infarct! De subtiele ST-elevaties in V5-V6 kunnen mogelijk een uiting zijn van laterale betrokkenheid bij het infarct.

Om nu écht te bevestigen dat er een posterior infarct speelt willen we een posterior ECG zien. We plakken dan afleiding V7, V8 en V9. Je kunt kiezen om met V1 te beginnen waar V4 hoort om zo V1-V6 te krijgen wat eigenlijk V4-V9 is, maar je kunt ook V1-V3 laten zitten en V4-V6 te plakken op V7-V9. Dat is ook gedaan op het ECG dat je hier onder ziet. We zien ST-elevaties in afleiding V7-V9 (rode pijlen), wat een posterior infarct bevestigd. Daarnaast zien we negatieve T-toppen ontstaat in afleiding AvL en begint er mogelijk ST-elevatie te ontstaan in afleiding III.