We gaan dit ECG stap voor stap beoordelen.

Stap 1: ritme en frequentie

Uiteraard beginnen we met ritme en frequentie. We zoeken naar P-toppen en deze vinden we. Ze worden gevolgd door smalle QRS-complexen en ze zijn positief in afleiding I, II en AvF en negatief in afleiding AvR. In afleiding V1 zijn ze bifasisch en terminaal negatief. Allemaal conform de morfologie van het sinusritme dus.

De frequentie is ongeveer 100 slagen per minuut: er zijn 17 P-toppen op dit ECG te zien (en 16 QRS-complexen). Dit is een registratie van 10 seconden, dus in 60 seconden zijn er 6×17=102 P-toppen op dit ECG. De eerste R-top valt op een dikke lijn en het is nét geen 3 hokjes tot de volgende R-top. 300/3 is 100, dus dat komt overeen met de andere methode. De P-P interval is constant rond de 600 msec en ook dat komt uit (60/0,6 seconden) op een hartfrequentie van ongeveer 100 slagen per minuut.

Conclusie: sinustachycardie 100/min.

Stap 2: Geleidingstijden

We gaan door naar de geleidingstijden. We zoomen hiervoor in op afleiding II en V1 en zien dat de PQ-tijd ongeveer 120-140 msec bedraagt en de QRS-duur is zo’n 60-80 msec. De QT-tijd is ongeveer 360 msec en gecorrigeerd voor de hartfrequentie hebben we dan een QTc van 460 msec. Dit valt allemaal binnen normaalwaarden.

Conclusie: normale geleidingstijden

Stap 3: Hartas

Als volgende is de hartas aan de beurt. We gaan beginnen met kijken naar afleiding I. Daar is het QRS-complex duidelijk positief. De vector loopt dus naar links: richting de positieve (explorerende) elektrode van afleiding I.

Afleiding AvF heeft een negatief QRS-complex: 1 mm positief en 3 mm negatief, terwijl de Q ook veel breder is dan de R. Dat pleit dus voor een vector die naar boven loopt: weg van de explorerende elektrode van afleiding AvF, en die ligt midden-beneden.

Afleiding II is op het oog zo goed als iso-elektrisch. De basislijn is hier niet helemaal goed en duidelijk herkenbaar, maar het complex is ongeveer 2-3mm negatief en 2-3mm positief. Ook hier geldt dat de Q relatief groot is tegenover de R en ook dat weegt mee. We gaan dus uit van een iso-elektrische afleiding II, maar dit valt te betwisten. Meningen hierover zullen verschillen. Wanneer een afleiding iso-elektrisch is ligt deze op 90 graden van de daadwerkelijke hartas. Kijkend naar de explorerende elektrode van afleiding II, welke op +60 graden ligt, wil dat zeggen dat de hartas 90 graden naar links of rechts hiervan ligt: -30 graden, dus een linker as, of +150 graden en dus een rechter as. Gezien we al weten dat de as niet naar rechts loopt, moet dit dus wel naar linksboven zijn.

Naar mijn mening is hier dus sprake van een linker hartas.

Stap 4: P-top morfologie

Onze volgende stap is de P-top morfologie. Ik heb op onderstaande afbeelding ingezoomd op afleiding II en we zien daar een P-top van 80 msec breed en 2mm hoog. Op het oog is dit een forse P-top en dan zou je kunnen denken aan atriale dilatatie (P-pulmonalis), maar hij voldoet qua afmetingen niet aan de criteria (>0,12 sec breed en >2,5mm hoog). Ook zou in dat geval in afleiding V1 het positieve deel van de P-top >1mm hoog moeten zijn en dat is niet het geval.

Conclusie: normale P-top morfologie

Stap 5+6: QRS-morfologie en ST-T morfologie

Ik neem deze twee stappen samen om het complete plaatje iets beter duidelijk te maken.

Bij het beoordelen van de QRS-morfologie vallen er een aantal zaken op. Afleiding II, III en AvF hebben namelijk pathologische Q-golven. Ze zijn >1/3e van de R-top in afleiding II en AvF (en >30 msec breed en >1mm diep) en in afleiding III is zelfs bijna geen R-top te vinden. Er is namelijk in deze drie afleidingen ook sprake van R-top verlies. Dit past samen bij een doorgemaakt onderwandinfarct. Dit is allemaal aangegeven in onderstaande afbeelding middels de rode pijlen.

Verder valt, wanneer we naar de R-top progressie kijken, op dat er een clockwise rotatie van de R-top progressie is. Ofwel: de R is kleiner dan de S in afleidingen V1 t/m V5. Pas in afleiding V6 is R>S.

Er is hier dus sprake van R-top verlies. We zien in afleiding V2-V3 zelfs geen enkele R-top en in afleiding V4 maar heel minimaal. Je kunt dus spreken van R-top verlies in het antero-septaal gebied en in afleiding V2-V3 kun je spreken van pathologische Q-golven. Omdat er in afleiding V4 nog een kleine R-top zit maakt dit de negatieve deflectie een S-golf en geen Q-golf.

Pathologische Q-golven en R-top verlies doen denken aan een doorgemaakt infarct en dat vermoeden wordt gesterkt door de ST-segmenten en T-toppen in het antero-septale gebied. We zien namelijk nog ST-elevaties en we zien negatieve T-toppen ontstaan. Dit beeld past bij een recent myocardinfarct, ongeveer binnen de laatste 24 uur.

Ook zien we nog negatieve T-toppen in afleiding I, AvL, V5 en V6: de laterale afleidingen. Ook heeft afleiding AvR een positieve T-top waar deze normaliter negatief hoort te zijn. Dit past bij een post-ischemisch beeld en is geassocieerd met reperfusie. Er is geen ST-elevatie in deze afleidingen en ook geen pathologische Q-golven of R-top verlies (alleen afleiding V5 en mogelijk V6). Gezien de afwijkingen in het antero-septale gebied is het aannemelijk dat het laterale gebied ook last heeft gehad van ischemie danwel infarcering.

Conclusie: beeld van een oud onderwandinfarct en zeer recent antero-septaal (mogelijk lateraal) infarct.

Stap 7+8: Vergelijken met oud ECG en conclusie.

Helaas hebben we geen oud ECG tot onze beschikking. We gaan dus alleen een conclusie trekken in deze stap. We hebben een ECG met een sinustachycardie van 100 slagen per minuut, met normale geleidingstijden en een linker hartas. Er is een beeld van een oud onderwandinfarct en recent doorgemaakt antero-septaal (en mogelijk lateraal) infarct.