Dit artikel gaat over een zeldzame en relatief onbekende aandoening: aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie, afgekort als ARVC. We gaan kijken hoe het wordt veroorzaakt, wat de gevolgen kunnen zijn en hoe het eruit ziet op het ECG!
Je ziet naast de afkorting ARVC ook vaak ARVD voorbij komen. In feite komt dit op hetzelfde neer. ARVD staat voor aritmogene rechterventrikel dysplasie. In de meest recente ESC Guidelines van 2023 wordt er gesproken over ARVC dus houd ik dat hier ook aan. Je zou kunnen zeggen dat ARVD leidt tot ARVC: dysplasie leidt tot cardiomyopathie.
Wat is ARVC?
Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC) is een genetische aandoening van het myocard. Er is sprake van vetinfiltratie (vervetting) en fibrosering van het myocard. Dit kan leiden tot dodelijke aritmieën en acute hartdood veroorzaken, vaak bij jonge mensen en atleten.
ARVC op het ECG
Je herkent ARVC op het ECG aan een aantal zaken:
- T-top inversies in V1-V3, zonder rechter bundeltakblok morfologie.
- Epsilon Golf (ongeveer 50% van de mensen met ARVC)
- Gelokaliseerde QRS-verbreding (>110 msec) in V1-V3
- Stijgend been S-golf >55 msec in V1-V3
- Ventriculaire extrasystolen uit rechter ventrikel (dus LBTB morfologie)
- Paroxysmale ventrikeltachycardie met LBTB morfologie (RVOT VT)
Hieronder zie je het ECG van iemand met ARVC. We zien T-top inversies in V1-V4 zonder RBTB, we zien geïnterpoleerde PVC’s met LBTB morfologie (uit RVOT). Er is S-golf slurring >55 msec in V1-V3 en er is een Epsilon-golf best zichtbaar in V1.
Geschiedenis ARVC
Er is veel onderzoek naar ARVC verricht door Guy Fontaine uit Frankrijk. Eind jaren 1970 en begin jaren 1980 heeft hij in feite ARVC ontdekt. Er is ook een beschrijving van wat waarschijnlijk ARVC was uit 1892, maar daar werd het ‘fatty heart’ genoemd of ‘cor adipose’. Guy Fontaine heeft meegewerkt aan een publicatie van Marcus et al in 1982 (Ref. 2), waarin 22 patiënten werden beschreven inclusief het feit dat ARVC vooral mannen treft rond de leeftijd van 40 jaar, het feit dat er vetinfiltratie in het myocard is en het feit dat we op een ECG vaak T-top inversies zien in precordiale afleidingen.
In 1985 beschreven Ruder et al (Ref. 3) een familie waarin 3 van de 5 kinderen ARVC bleken te hebben. Er werd hier een ‘autosomaal dominante ziekte met incomplete penetratie‘ beschreven. Ofwel: als één van de ouders het gen heeft dat ARVC veroorzaakt heb je als kind 50% kans het ook te krijgen, maar je krijgt niet per definitie ook klachten hierbij. Dit onderzoek heeft verder onderzoek naar de specifieke genen die ARVC veroorzaakt op gang gebracht.
In 1994 kwamen de eerste criteria voor ARVC (Ref. 4), waarin ook een familiegeschiedenis met ARVC als een van de criteria is meegenomen. Bewezen familiegeschiedenis middels weefselonderzoek of bij autopsie woog hier zwaarder dan plotselinge hartdood in de familie.
Een publicatie van McKoy et al (Ref. 5) uit 2000 toonde aan dat er bepaalde eiwitten betrokken zijn (desmosoom eiwitten) bij ARVC. Dit was een doorbraak in het leren begrijpen van ARVC. Inmiddels is bij een groot deel van de mensen met ARVC het betrokken gen geïdentificeerd.
Fontaine Leads
Omdat de amplitude van de Epsilon-golf zo klein is kun je nog enkele trucjes uithalen om hem beter in beeld te brengen. Zo is Dr. Fontaine met het Fontaine Lead System gekomen, ook wel als F-ECG afgekort. Je plakt hier de rode elektrode op de bovenkant van het sternum (manubrium), de gele elektrode op de onderkant van het sternum (xiphoid) en de groene elektrode op de plaats waar V4 hoort. Zo krijg je een afleiding I, II en III die het rechter ventrikel in beeld brengen.
Een andere optie om de lage amplitudes in beeld te brengen is de gevoeligheid en/of schrijfsnelheid en filter op het ECG te wijzigen. Bij een schrijfsnelheid van 50 mm/sec wordt het ECG 2x zo traag in beeld gebracht dan bij de standaard 25 mm/sec, waardoor subtiele afwijkingen mogelijk beter zichtbaar worden.
Standaard staat de filter doorgaans op 40 Hz waardoor naast spierspanning en andere storingen dus ook mogelijk belangrijke zaken worden weggefilterd. Dit zou je kunnen wijzigen naar bijvoorbeeld 150 Hz waardoor zoiets als een Epsilon-golf tevoorschijn kan komen. Hieronder zie je een voorbeeld daarvan.
Bestaat ARVC nog wel?
Je kunt je afvragen of de naam ARVC nog wel bestaat. Wanneer we kijken naar de ESC Guidelines voor cardiomyopathieën uit 2023 spreken ze daar namelijk over de verzamelnaam aritmogene cardiomyopathieën. Waar vroeger werd gedacht dat ARVC echt geïsoleerd in het rechterventrikel voor komt, weten we tegenwoordig dat ook het linkerventrikel aangedaan kan zijn. Zelfs nog erger dan het rechter ventrikel. Je zou dus misschien beter kunnen spreken over aritmogene cardiomyopathie. Dit is ook meest gekomen in de meest recente criteria. Daarover lees je hieronder meer.
Diagnose en criteria ARVC
Voor een achtergrond in de diagnose en criteria van ARVC gaan we terug in de tijd. In 1994 kwamen de eerste critera (Ref. 13). Ze maakten daar onderscheid tussen major en minor criteria. De diagnose vereiste twee major criteria, vier minor criteria of één major plus twee minor criteria. Zaken die onder de criteria vielen waren onder andere RV dysfunctie (ernstig major, mild minor), vetweefsel in myocardbiopt (major), T-top inversies (minor), bewezen ARVC in familiegeschiedenis (major) of familiegeschiedenis met syncope en plotse hartdood (minor), ECG criteria zoals Epsilon-golven en aanwezigheid van aritmie zoals ventrikeltachycardie of extrasystolen.
Deze criteria zijn in 2010 gereviseerd. Het idee van major en minor criteria bleef hierbij bestaan, waarbij 2 major of 1 major + 2 minor criteria een zekere diagnose ARVC gaf, een niet-zeker (borderline) diagnose was 1 major + 1 minor of 3 minor criteria en een mogelijke diagnose was 1 major of 2 minor criteria.
De meest recente criteria komen uit 2020, de zogenoemde Padua Criteria (Ref. 12). In deze criteria wordt ook voor het eerst uitgegaan van aritmogene cardiomyopathie, dus zowel mogelijk bij RV als LV. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie varianten: dominant-rechts (dus klassiek ARVC), bi-ventriculair (RV+LV) en dominant-links, dat zou je dus ALVC kunnen noemen. Hieronder zie je een flowchart om onderscheid te maken.
Genen betrokken bij ARVC
Er zijn veel genen ontdekt die betrokken zijn bij ARVC. Er zijn echter vier genen die zo´n 50% van de gevallen van ARVC veroorzaken. Dit zijn PKP2, DSG2, DSC2, DSP.
Het begon allemaal in 1986 met een publicatie van Protonotarios et al (Ref. 6). Ze beschreven negen personen met hartaandoeningen, familiaire palmoplaintaire keratodermie en wollig haar. Alle mensen kwamen van het Griekse eiland Naxos, waardoor het ‘Naxos disease‘ kwam te heten. Meerdere onderzoekers werkten samen en onderzochten alle 200 families die op Naxos woonden. Bij negen families werden dezelfde afwijkingen gevonden en uiteindelijk een genetische afwijking in 17q21 (Ref. 7). In 2000 werd bij middels de publicatie van McKoy et al (Ref. 5) een homozygote deletie in JUP beschreven bij 19 mensen met Naxos disease en de link gelegd met ARVC.
Na de ontdekking van JUP als veroorzaker van ARVC is er een zoektocht begonnen waarbij nog meer genen werden geïdentificeerd, zoals DSP in 2002 (Ref. 8). PKP-2 volgde in 2004 (Ref. 9) en DSG-2 en DSC-2 volgden in 2006 (Ref. 10, 11).
Er zijn inmiddels nog veel meer genen geassocieerd met ARVC, zoals TGFB3, RYR2, TTN, TMEM43, DES, SCN5A en CTNNA3.
Behandeling ARVC
De behandeling van ARVC omvat een breed scala aan interventies (Ref. 1). Daaronder horen onder andere leefstijladviezen. Dit zijn eigen geen bijzondere adviezen: sporten (niet te intensief), gezond eten, een gezond BMI onderhouden, niet roken, aanbevolen vaccinaties krijgen etcetera.
Uiteindelijk kunnen er ook zaken als ablaties (bij aritmie), ICD-plaatsing en zelfs harttransplantatie overwogen worden. Farmacologisch gezien kunnen bètablokkers, anti-aritmica en hartfalenmedicatie gebruikt worden.
Referenties
- 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies (2023).
- Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases (Marcus et al, 1982)
- Arrhythmogenic right ventricular dysplasia in a family (Ruder et al, 1985)
- Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology (1994)
- Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease)(McKoy et al, 2000)
- Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis (Protonotarios et al, 1986)
- Gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with diffuse nonepidermolytic palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease) maps to 17q21 (Coonar et al, 1998)
- Mutation in human desmoplakin domain binding to plakoglobin causes a dominant form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Rampazzo et al, 2002)
- Mutations in the desmosomal protein plakophilin-2 are common in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Gerull et al, 2004)
- Mutations in desmoglein-2 gene are associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Pilichou et al, 2006)
- Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy associated with mutations in the desmosomal gene desmocollin-2 (Syrris et al, 2006)
- Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: The Padua criteria (2020).
- Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology (McKenna et al, 1994)