Dit artikel gaat over een deflectie op het ECG welke je niet veel tegenkomt: de Epsilon-golf. Het is het meest bekende kenmerk van ARVC maar je kunt het ook tegenkomen door andere oorzaken. In dit artikel duiken we dieper in de Epsilon-golf, uiteraard aan de hand van voorbeelden op het ECG!
De Epsilon-golf (ε) is onderdeel van het QRS-complex. Het is een positieve deflectie aan het eind van het QRS en aan het begin van het ST-segment danwel T-top. Een positieve deflectie wil zeggen dat er dus elektrische activiteit is op een moment dat er normaal geen elektrische activiteit is. Het feit dat er op een later moment dan normaal nog elektrische activiteit is wil zeggen dat er dus een vertraging in de elektrische activatie van het myocard is. Waar we bij een ziektebeeld als Wolff-Parkinson-White spreken van pre-excitatie is er hier dus eigenlijk te late activatie ofwel post-excitatie.

Geschiedenis Epsilon-golf
De eerste beschrijvingen van de Epsilon-golf zijn afkomstig uit de jaren 1970, met dank aan Guy Fontaine uit Frankrijk (Ref. 1). Waarom door Dr. Fontaine de naam Epsilon-golf is gekozen is onbekend, maar er is gespeculeerd dat het met de vorm van de golf danwel deflectie te maken heeft. Anderzijds heeft het mogelijk te maken met de deltagolf, gezien na delta in het Griekse alfabet dus epsilon komt.
Criteria Epsilon-golf
Volgens de 2010 Task Force Criteria is de Epsilon-golf een ‘reproducible low-amplitude signal between the end of QRS complex to the onset of the T wave in the right precordial leads (V1 to V3)’. De eerste definitie die Dr. Fontaine er aan gaf was “tiny signals … that consistently occurred after the end of each QRS complex on the surface electrocardiogram”. Er zijn nog veel meer andere definities aan gegeven, zoals “notches buried in the end of the QRS complex” of “constant or inconstant small afterdepolarizations in the transition of right precordial QRS complex and ST segment”.
De moeilijkheid voor een goede definitie zit hem in de amplitude van de Epsilon-golf. Dit wordt mooi weergegeven in een studie van Platonov et al (Ref. 12) waarbij ze enkele experts op het gebied van ARVC hebben laten kijken naar 30 ECG’s met mogelijke Epsilon-golven. Slechts bij 10 van de 30 ECG’s waren de experts het er over eens dat het Epsilon-golven betrof. Dit had dus met name met de amplitude te maken, want het is niet duidelijk wanneer een deflectie nu groot genoeg is om een Epsilon-golf te mogen heten. Ook wat nu precies nog het einde van het QRS betreft en wat niet is voer voor discussie.
We moeten het dus doen met ‘reproducible low-amplitude signal between the end of QRS complex to the onset of the T wave in the right precordial leads (V1 to V3)’.

Oorzaken Epsilon-golf
De meest bekende veroorzaker van de Epsilon golf is aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC). Hier wordt myocardweefsel vervangen voor vetweefsel en er is fibrosering. De gebieden myocard die dus als het ware als eilandjes in een zee van vetweefsel liggen depolariseren later dan gezonde gebieden. Dit veroorzaakt de late depolarisaties die de Epsilon-golf op het ECG laten zien.
We hebben Epsilon-golven echter ook gezien bij andere ziektebeelden. Zo zijn er case reports van Epsilon-golven bij rechterventrikel infarct (Ref. 2), na reparatie van Tetralogie van Fallot (Ref. 3) en sarcoïdose (Ref. 4). Ook zou er overlap zitten tussen ARVC en Brugada Syndroom, waar ook bij Brugada dus Epsilon-golven zijn gezien (Ref. 5-8).
Ook bestaat er iets dat Uhl’s Anomaly of ‘Parchment Heart’ wordt genoemd. Hier mist het myocard van het rechter ventrikel gedeeltelijk of volledig. Mensen die hier volwassen mee worden (ondanks het overduidelijke hartfalen dat hier bij hoort) kunnen Epsilon-golven op hun ECG laten zien (Ref. 9-10).
Epsilon-golven kunnen mogelijk ook fysiologisch zijn. In een studie uit 2009 (Ref. 11) met een groot aantal hoog-niveau atleten (190 volwassen en 157 kind) is bij 3 van de 190 volwassenen en bij slechts 1 van de 189 mensen uit een controle-groep (van niet-sporters) een Epsilon-golf gevonden.

Afwijkende leads
Omdat de amplitude van de Epsilon-golf zo klein is kun je nog enkele trucjes uithalen om hem beter in beeld te brengen. Zo is Dr. Fontaine met het Fontaine Lead System gekomen, ook wel als F-ECG afgekort. Je plakt hier de rode elektrode op de bovenkant van het sternum (manubrium), de gele elektrode op de onderkant van het sternum (xiphoid) en de groene elektrode op de plaats waar V4 hoort. Zo krijg je een afleiding I, II en III die het rechter ventrikel in beeld brengen.
Hieronder zie je het verschil tussen Fontaine leads en normale weergave.

Een andere optie om de lage amplitudes in beeld te brengen is de gevoeligheid en/of schrijfsnelheid en filter op het ECG te wijzigen. Bij een schrijfsnelheid van 50 mm/sec wordt het ECG 2x zo traag in beeld gebracht dan bij de standaard 25 mm/sec, waardoor subtiele afwijkingen mogelijk beter zichtbaar worden.
Standaard staat de filter doorgaans op 40 Hz waardoor naast spierspanning en andere storingen dus ook mogelijk belangrijke zaken worden weggefilterd. Dit zou je kunnen wijzigen naar bijvoorbeeld 150 Hz waardoor zoiets als een Epsilon-golf tevoorschijn kan komen. Hieronder zie je een voorbeeld daarvan.

Afsluiting
Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!
Referenties
- Experimental and clinical study of Wolff-Parkinson-White and myocardial ischemia syndromes by cartography of epicardial ventricular depolarization (Fontaine et al, 1973)
- The presence of epsilon waves in a patient with acute right ventricular infarction (Zorio et al, 2005)
- “Repaired” tetralogy of fallot mimicking arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (another phenocopy)(George et al, 2011)
- Electroanatomic mapping of the right ventricle in a patient with a giant epsilon wave, ventricular tachycardia, and cardiac sarcoidosis (Santucci et al, 2004)
- Diagnostic dilemmas: overlapping features of brugada syndrome and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Mark Hoogendijk, 2012)
- Ajmaline-induced Epsilon wave: Its role is not only for diagnosis but also for risk stratification (Ozeke et al, 2018)
- Epsilon-like waves and ventricular conduction abnormalities in subjects with type 1 ECG pattern of Brugada syndrome (Letsas et al, 2011)
- SCN5A mutation in Chinese patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia (Yu et al, 2014)
- A previously undescribed congenital malformation of the heart: almost total absence of the myocardium of the right ventricle (Henry Uhl, 1952)
- Uhl’s Anomaly: Cardiac Features and ICD Implantation (Cooper et al, 2016)
- The electrocardiographic abnormalities in highly trained athletes compared to the genetic study related to causes of unexpected sudden cardiac death (Macarie et al, 2009)
- High interobserver variability in the assessment of epsilon waves: Implications for diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia (Platonov et al, 2016)