Het juiste antwoord van ECG 1 is COPD. Hiervoor zien we een aantal belangrijke aanwijzingen, die ook aan bod zijn gekomen in mijn presentatie.

• Er zijn microvoltages te zien in met name linkszijdige en precordiale afleidingen. Dit is het gevolg van hyperinflatie van de longen: er ontstaat een soort luchtkussen tussen het hart en de elektroden, waardoor de amplitude kleiner wordt. De afstand tussen de elektroden en het hart wordt tenslotte groter!
• We zien een hoge spitse P-top van ongeveer 2,5mm hoog in afleiding II: dit noemen we P-pulmonale. Dit is ook aan bod gekomen in mijn video over de P-top morfologie.
• In afleiding I en AvL zien we een afgevlakte P-top. In afleiding I zelfs bijna géén P-top! Dit noemen we het lead I sign en is erg specifiek voor COPD. Dit is wederom het gevolg van hyperinflatie: het hart en diafragma worden omlaag verplaatst door de longen en gaan verticaliseren: het hart ligt niet meer met de punt naar links, maar naar beneden. Dit leidt tot veranderingen van de hartas en P-top as: dit leidt tot afvlakken van de P-top.

Het juiste antwoord van ECG 2 is normaal ECG! Deze bleek erg tricky te zijn op Venticare, waarschijnlijk omdat men had verwacht dat er juist alleen maar ECG’s met afwijkingen lagen!

We zien een sinusritme van 84 slagen per minuut, normale geleidingstijden en normale hartas. P-top morfologie past bij het sinusritme. QRS-morfologie is normaal met ook een normale R-top progressie. Er zijn geen ST-T afwijkingen. Kortom, een normaal ECG!

Het juiste antwoord bij ECG 3 is STEMI Infero-posterior. Het feit dat het een STEMI is werd al snel gezien bij de workshop, echter bleek het onderscheiden van het type STEMI nog lastig.

• Er zijn ST-elevaties in afleiding III en AvF. Twee aangrenzende afleidingen uit de onderwand dus.
• We zien ST-depressies in afleiding V1-V4, met name in afleiding V2. Dit is geen ischemie van de voorwand maar representeert infarcering van de achterwand: er zijn geen elektroden die de achterwand direct bekijken, maar de voorwandafleidingen kijken wel indirect/gespiegeld naar de achterwand. ST-elevaties aan de achterwand uiten zich dus als ST-depressies in de voorwand.
• Er zijn ST-depressies in afleidingen I, AvL en V5. Dit zijn reciproke ST-depressies en dus geen uiting van ischemie. De rechter-onderkant, welke is geïnfarceerd, ligt tegenover de linkerkant. De ST-elevaties van de onderwand uiten zich dus linkszijdig als reciproke ST-depressies.

Het juiste antwoord bij ECG 4 is longembolie. Een prominent onderdeel van mijn presentatie, en daarom ook relatief herkenbaar voor de mensen in de workshop.

• We zien een sinusritme van 95 slagen per minuut. Afhankelijk van welke definitie je gebruikt is dat een sinustachycardie of bijna een sinustachycardie. In ieder geval een versneld ritme. Een van de meest voorkomende ECG-kenmerken bij longembolie, maar tegelijkertijd ook het minst specifiek. Sinustachycardie kun je namelijk krijgen door tal van oorzaken!
• We zien een incompleet RBTB: een kleine R, diepe S en een R’ in afleiding V1. De QRS-breedte is echter >0,12 seconden. Daarom noemen we het incompleet. Dit is een uiting van het belangrijkste kenmerk: RV-strain.
• We zien een inferior-anterior RV-strain patroon: V1-V4 en II, III en AvF (met name III) zijn de afleidingen die het beste de rechter ventrikel in beeld brengen en daar zien we dus ook een uiting van de enorme overbelasting van het rechter ventrikel door de hoge afterload: een strain-patroon. Dit uit zich in negatieve T-toppen met soms ook ST-depressies. Dit is natuurlijk te verwarren met een uiting van ischemie (daar komt strain ook ongeveer op neer) maar de combinatie van inferior-anterior maakt dat minder waarschijnlijk en is juist specifiek voor acute rechtsbelasting zoals bij een longembolie!
• Als laatste is er ook nog een S1Q3T3 patroon: relatief bekend bij een longembolie, tegelijkertijd niet enorm specifiek en eigenlijk gewoon een uiting van de RV-strain. Het S1Q3T3 patroon is een (diepe) S in afleiding I, een Q in afleiding III en een negatieve T-top in afleiding III.

Het juiste antwoord bij ECG 5 is STEMI Infero-postero-lateraal. Ik vond het verrassend dat dit een lastig ECG bleek te zijn voor de deelnemers! Er werd vaak ventrikeltachycardie en hyperkaliëmie genoemd, maar dan hadden we in alle afleidingen problemen verwacht. Met name afleiding V1 en V4 zijn hier eigenlijk nog heel normaal.

• We zien enorme ST-elevaties in afleiding II, III en AvF. Wederom de onderwand dus. Deze morfologie werd door een collega haaienvin genoemd, maar het staat ook bekend als tombstone morfologie. Een grafsteen dus, omdat de patiënt met dit ECG daar waarschijnlijk snel onder verdwijnt.
• Er is ook hier ST-depressie in de voorwand (met name afleiding V2, wederom!) als uiting van infarcering van de achterwand.
• Waar bij de andere STEMI de laterale afleidingen reciproke ST-depressies lieten zien, zien we hier juist ST-elevaties in afleiding V5 en V6: er is dus laterale betrokkenheid bij het infarct. V5 en V6 noemen we vaak ook wel ‘laag lateraal’ en I+AvL worden ‘hoog lateraal’ genoemd. Ze kijken met name vanuit een andere hoek: V5 en V6 horen bij de afleidingen uit het frontale vlak, ofwel ze kijken horizontaal door het hart. I en AvL kijken vanuit een verticale hoek en meer vanuit de bovenkant. Daarom wordt dit onderscheid zo gemaakt.

Het antwoord bij ECG 6 is verwisseling van de elektroden. Er is een sinusritme met normale geleidingstijden, maar de hartas wijkt af: afleiding I en AvL zijn negatief: dat pleit voor een rechter hartas. Echter is afleiding AvR volledig positief. Dat is gek! Dit kan een uiting zijn van allerlei verschillende pathologieën, echter moet je dan ook altijd denken aan elektrodenverwisseling.

In dit geval zijn de rode en gele elektrode verwisseld. De driehoek van Einthoven spiegelt dan als het ware, waardoor afleiding AvR omwisselt met I en AvL. Afleiding II en III verwisselen ook, maar deze lijken best wel op elkaar waardoor dit niet zo opvalt.

De precordiale afleidingen zijn normaal, omdat deze niet de rode en gele elektroden gebruiken!