Het is niet altijd makkelijk om een myocardinfarct te diagnosticeren, laat staan wanneer een patiënte een linker bundeltakblok heeft of een ventriculair gepaced ritme. In dit artikel gaan we aan de slag met de zogenoemde Sgarbossa criteria, welke een hulpmiddel bieden om een myocardinfarct te kunnen diagnosticeren. We kijken ook naar de aangepaste en verbeterde variant, de Modified Sgarbossa criteria. Veel leesplezier!

Bij een linker bundeltakblok of ventriculair gepaced ritme is de QRS-morfologie natuurlijk anders dan normaal en zien we ST-segment en T-top afwijkingen. Dit is normaal bij een bundeltakblok of ventriculair pacemakerritme maar dat past ook bij een STEMI. Dat maakt dat een STEMI moeilijker te herkennen is in deze gevallen. Het is in de praktijk nog altijd gemeengoed om een patiënt met een nieuw linker bundeltakblok te verdenken voor ACS en mogelijk zelfs in te sturen voor PCI, terwijl maar zo’n 2-4% van de mensen met nieuw LBTB en pijn op de borst dat LBTB hebben door ischemie en infarct (Smith et al).

In 1996 kwam Elena Sgarbossa met een oplossing in de publicatie ‘Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block‘. De criteria die zij beschreef kwamen daarna bekend te staan als de Sgarbossa Criteria.

Bekijk bijvoorbeeld het ECG hieronder eens: heeft deze patiënt een myocardinfarct of niet? Later in dit artikel komen we er op terug.

Sgarbossa Criteria

Bij de criteria wordt er gebruik gemaakt van de termen concordant en disconcordant. Normaliter is een ST-T segment positief wanneer een QRS-complex positief is, en negatief wanneer het QRS negatief is (zoals bijvoorbeeld bij afleiding AvR). Dat wordt concordantie genoemd. Wanneer er een depolarisatieprobleem is, zoals bij linker bundeltakblok, zal ook de repolarisatie afwijken. Dan kan het ST-T segment de andere kant op gaan dan het QRS. Dat wordt disconcordant genoemd. Bij een linker bundeltakblok is dat passend. We zien dan in V1 een negatief QRS-complex met positief ST-T segment (ST-elevatie en positieve T-top). Dat is dan dus passende disconcordantie.

De Sgarbossa criteria zijn alsvolgt:

• ST-elevatie >1mm in een afleiding met een positief QRS-complex (concordante ST-elevatie)(5 punten)
• ST-depressie >1mm in V1, V2 of V3 bij een negatief QRS-complex (concordante ST-depressies)(3 punten)
• ST-elevatie >5mm bij een negatief QRS-complex (disconcordante ST-elevatie)(2 punten)

Bij een score van 3 punten of meer zou er sprake zijn van een myocardinfarct.

We weten van de originele Sgarbossa criteria dat de sensitiviteit laag is (20%), de specificiteit hoog (98%). Dat wil zeggen dat maar weinig mensen met myocardinfarct worden gedetecteerd met de criteria, maar dat wanneer een patiënt voldoet aan de criteria deze wel vrijwel zeker een myocardinfarct heeft. De lage sensitiviteit komt meest waarschijnlijk door de afkapwaarde van 5mm bij disconcordante ST-elevatie, gezien veel mensen met een linker bundeltakblok zonder ischemie of infarct regelmatig deze afkapwaarde halen.

Smith modificatie

In 2012 is er door Stephen Smith een aanpassing gedaan in de criteria om ze meer accuraat te maken. Zoals reeds uitgelegd hebben veel mensen met linker bundeltakblok of hogere voltages vaak disconcordante ST-elevaties van 5mm of meer, waardoor zij automatisch al punten scoren binnen de Sgarbossa criteria terwijl er absoluut niet altijd sprake is van een STEMI. De Smith modificatie zorgt voor een forse stijging van de sensitiviteit (tot 81%) met behoud van de hoge specificiteit (96%) versus de originele Sgarbossa criteria. Deze criteria zijn dus een stuk meer betrouwbaar.

De aangepaste criteria zijn alsvolgt:

• 1 of meer afleidingen met >1mm concordante ST-elevatie
• ST-depressie >1mm in V1, V2 of V3 bij een negatief QRS-complex (concordante ST-depressies)
• 1 of meer afleidingen met >1mm ST-elevatie, welke buitenproportioneel disconcordant is. Dat wil zeggen >25% van de diepte van de voorgaande S-golf (ratio 0.25).

Voorbeeld Sgarbossa vs Smith

Dit ECG is een mooi voorbeeld van de Sgarbossa criteria versus de Smith variant van de criteria. Er is een sinustachycardie en linker bundeltakblok (rS-complex in V1 en brede hoge R in V6 met disconcordante ST-T). Er is 5mm disconcordante ST-elevatie in afleiding V2, wat volgens de Sgarbossa criteria richting ischemie zou sturen. De voorgaande S-golf is 40mm diep, wat conform de Smith criteria juist GEEN ischemie betekent. 5/40 is een ratio van 0,125 en dus lager dan 0,250 (of 25%). Deze patiënt bleek dan ook geen ischemie te hebben.

Algoritme

In 2013 deed Sgarbossa mee aan een publicatie van Cai et al, waarin zowel de originele Sgarbossa criteria als de Smith modificatie werden verwerkt in een algoritme. Dit is op zich een vrij voor de hand liggend algoritme, waarbij een patiënt met ACS klachten en LBTB centraal staat. Hemodynamische instabiliteit of hartfalen rechtvaardigt sowieso al CAG/PCI, onafhankelijk van het ECG. De volgende stap is kijken naar de originele Sgarbossa criteria en bij een score van 3 of hoger zou een CAG/PCI geïndiceerd zijn, net als bij het ST/S ratio criterium van de Smith variant van de criteria. Indien zowel de originele als gemodificeerde Sgarbossa criteria negatief zijn is een directe CAG/PCI niet geïndiceerd en kan de patiënt eerst verder worden geobserveerd.

Voorbeeld

We gaan nog eens terug naar het voorbeeld waarmee we het artikel begonnen.

Er is een sinustachycardie en linker bundeltakblok (QRS >120 msec, rS in V1 en brede hoge R in I, AvL, V5, V6). Er is subtiele (1mm) concordante ST-elevatie in AvF en zo’n 2mm disconcordante ST-elevatie in III. De S-golf in III is slechts 3mm, dus de ST-elevatie van 2mm is >25% van de hoogte van de S-golf. Volgens de Smith versie van de criteria is er dus ischemie. Dit werd echter niet als zodanig herkend.

Niet lang daarna kreeg de patiënt een circulatiestilstand en werd gereanimeerd. Hierboven zie je het ECG na de reanimatie. We zien nu in afleidingen III en AvF duidelijk concordante ST-elevatie >1mm. In AvL zien we concordante ST-depressie >1mm. In V3 zien we een bizarre QRS-morfologie met ST-elevatie. Wederom suggestief voor STEMI volgens de Smith variant van de Sgarbossa criteria.

Deze patiënt bleek een 100% RCA occlusie te hebben.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!