Dit is een erg interessant ECG, waarbij het eenvoudig is om in de war te raken door alles wat er te zien is. De simpele oplossing: structuur in het beoordelen.

We beginnen met ritme en frequentie. Het ritme is op het oog al irregulair en we zien geen duidelijke P-top: ’textbook’ atriumfibrilleren. De ventriculaire frequentie is rond de 150-160/min. Aan het einde van het ECG gaat het helemaal mis; we zien de patiënt daar in ventrikelfibrilleren (danwel polymorfe ventrikeltachycardie) schieten!

We zien smalle QRS-complexen die in afleiding I en AvL positief zijn. De hartas loopt dus in ieder geval naar links, in de richting van afleidingen I en AvL. Afleiding II is ook overwegend positief, wat pleit voor een normale hartas. Afleiding AvF is echter een beetje tricky; sommige complexen zijn meer positief dan negatief, en sommige complexen zijn juist meer negatief dan positief. Het scheelt ook allemaal niet veel, ze zijn aardig iso-elektrisch. Datzelfde geldt voor afleiding II, maar daar zijn ze wel iets meer positief dan negatief. Wanneer je dat samenpakt en bedenkt dat een iso-elektrisch QRS wil zeggen dat de hartas in een hoek van 90 graden op die afleiding staat, zal de hartas waarschijnlijk een beetje naar linksboven staan. Mogelijk nog net in het normale vlak, of net naar linksboven.

Wanneer we verder naar de QRS-complexen kijken zien we wat kleine amplitudes, geen pathologische Q-golven, en een wat vertraagde R-top progressie. Verder eigenlijk geen bijzondere zaken.

Ischemie

Wat wel bijzonder is, zijn de ST-segmenten en T-toppen. We zien hier namelijk een belangrijk ECG patroon om te herkennen: diffuse ST-depressies met ST-elevatie in AvR. Vaak komt daar ook V1 bij, in dit geval heel subtiel afleiding AvL. Dit zegt ons dat er een ischemisch gebied is met een injury vector (soort hartas van de ST-segmenten) richting linksonder. Dat pleit voor globale ischemie van het hart, waarbij hij richting linksonder wijst omdat het linker ventrikel veruit de grootste kamer van het hart is.

We hebben dus te maken met een diffuus ischemisch hart. Dat is een belangrijk ECG patroon om te herkennen, want dit kan optreden bij bijvoorbeeld (septische) shock, anemie, aritmieën, diffuus coronairlijden of stenose van de hoofdstam (LMCA). Het is een veel voorkomende oorzaak van ST-segment veranderingen op de Intensive Care en echt een uiting van een hart dat het zwaar heeft. In het geval van deze patiënt kwam dat door een stenose van de hoofdstam.

Leerpunt: geen R-op-T

Belangrijk leerpunt bij dit ECG is nog dat het niet persé een R-op-T is die de polymorfe VT veroorzaakt. Daar lijkt het inderdaad op, maar dit is echt anders dan de R-op-T die we bedoelen bij een Torsade de Pointes. Een vervelend vallende PVC en een lange QTc zijn hier echter niet het probleem; dat is echt ischemie. Een patiënt met AF, kenmerken van ischemie en ventriculaire onrust heeft echt ischemie als nummer 1, 2 en 3 op de lijst van mogelijke veroorzakers.

Een andere reden voor het feit dat dit eigenlijk geen R-op-T kan zijn is dat bij een ritme dat zo snel gaat de effectieve refractaire periode zo kort is, omdat deze zich aanpast aan de frequentie, dat een R-op-T al meteen veel minder waarschijnlijk is. Bovendien gaat er vaak een kort-lang-kort sequentie van de R-R interval aan vooraf en dat is hier ook niet het geval.

Ergens klopt het R-op-T idee misschien wel omdat het er zo uit ziet, maar het is een beetje alsof je naar een auto-ongeluk kijkt en dan zegt dat de oorzaak van het ongeluk is dat er twee auto’s op elkaar zijn gebotst. Ergens klopt dat wel, maar het is niet het hele verhaal van wat er is gebeurd. Je moet de context echt meenemen en bij dit ECG is dat absoluut ischemie.