We gaan vlot door het eerste deel van de beoordeling van dit ECG heen. Er is een duidelijk sinusritme: we zien P-toppen in afleidingen I en II (positief), afleiding AvR (negatief) en afleiding V1. Daar zou je ze bifasisch verwachten, echter zijn ze positief. Dat kan echter ook te maken hebben met de plaatsing van de elektroden (één intercostaal ruimte te laag). De frequentie is zo’n 130/min.

We zien een normale PR-tijd en QTc en een verbreed QRS van zo’n 130 msec. De hartas is normaal en er zijn geen afwijkingen in P-top morfologie.

Bij de QRS-morfologie is er wel een afwijking: deze was namelijk verbreed en dan zijn we altijd alert op bundeltakblokken. We zien in afleiding V1 een rS-morfologie met brede, diepe S en disconcordante ST-T. In met name afleidingen I en AvL (in mindere mate V5, V6) tevens een brede, hoge R-top met notch en wederom disconcordante ST-T. Een linker bundeltakblok uit het boekje dus!

Vervolgens gaan we naar de ST-segment en T-top morfologie. We zien downsloping ST-segmenten met lichte ST-depressies in I en AvL en logischerwijs had je dit kunnen verwachten in V5 en V6. Daar is dat echter niet zo. We zien in afleiding V5 zelfs ST-elevaties, net als in V1-V4. Je zou dus aan een STEMI/OMI kunnen denken.

Nu hebben we dus de verdenking op een STEMI/OMI bij een patiënt met een linker bundeltakblok. Daarbij is een bepaalde mate van ST-segment veranderingen normaal. Maar iemand met een LBTB kan natuurlijk ook gewoon een myocardinfarct krijgen. Om te weten wat er NIET normaal is, moet je eerst weten wat WEL normaal is.

Bij een linker bundeltakblok kun je ST-elevaties verwachten in afleidingen V1 en V2 (met soms uitbreiding richting V3, V4). In afleidingen I, AvL, V5 en V6 kun je ST-depressies verwachten. Het gaat hier om disconcordante veranderingen: een positief QRS met negatief ST-segment (dus ST-depressies) en vice versa. ALLE afwijkingen die CONCORDANT zijn, zijn dus niet normaal!

Sgarbossa & modified Sgarbossa

Er zijn twee sets aan criteria die je kunt gebruiken om te helpen, namelijk de Sgarbossa en de modified Sgarbossa criteria. Beide sets aan criteria scoren punten bij concordante ST-T afwijkingen. Dat geldt voor ALLE concordante ST-elevaties en voor concordante ST-depressies in V1, V2, V3. Dat is dus eigenlijk heel logisch omdat we weten dat disconcordantie WEL normaal is maar concordante veranderingen NIET. Daar heb je dus geen set aan criteria voor nodig, enkel begrip van wat normaal is bij een linker bundeltakblok.

Het derde criterium is disconcordante ST-elevatie. De originele Sgarbossa criteria vinden ST-elevaties van >5mm afwijkend. De modified Sgarbossa criteria linken de hoeveelheid ST-elevaties aan de diepte van het QRS (of specifieker, de diepte van de voorgaande S-golf). Het idee is: een QRS met een grotere amplitude mag MEER ST-elevatie hebben dan een QRS met een kleine amplitude. Je moet het in verhouding zien, is het idee. De ST-elevatie mag maximaal 25% zijn van de diepte van de voorgaande S-golf.

Zoals je op het ECG ziet aangegeven, zijn er ST-elevaties van meer dan 5mm hoog. Conform de originele Sgarbossa criteria is er dus sprake van OMI. De ST-elevaties zijn in meerdere afleidingen ook >25% van de voorgaande S-golf. Ook volgens de modified Sgarbossa dus OMI!

De patiënt bleek een LAD-stenose te hebben waarvoor succesvolle PCI volgde.