Er zijn overduidelijk P-toppen aanwezig. Ze zijn positief in afleidingen I en II, negatief in AvR en bifasisch in V1. Kortom, sinusritme dus. De frequentie (inclusief pauzes) is 72/min. Al meteen na de eerste slag valt er al een pauze op het ECG.

Een pauze in een sinusritme kan op een aantal manieren ontstaan:

• Sinusarrest
• SA-blok (sinus exit blok)
• 2e graads AV-blok
• Geblokkeerde PAC

Bij een sinusarrest of SA-blok zou je GEEN P-top verwachten voorafgaand aan de pauze. De pauze is dan van willekeurige duur (sinusarrest) of een veelvoud van de voorgaande intervallen (SA-blok). Bij een 2e graads AV-blok verwacht je een P-top ‘op schema‘, waar je bij een geblokkeerde PAC juist een te vroeg vallende P-top verwacht.

Eerste pauze

Als we dan inzoomen op deze eerste pauze, zien we een heel duidelijke P-top. Deze P-top valt te vroeg. Zo vroeg dat het ventriculaire geleidingssysteem nog niet is gerepolariseerd (de P-top valt tenslotte zelfs nog tijdens de T-top) en er dus geen nieuw QRS kan worden geproduceerd. We zien hetzelfde gebeuren na de volgende sinusslag, waarbij wederom een P-top in de T-top valt en waar dan geen QRS op volgt. De P-top daarna wordt dan wel weer door een QRS opgevolgd.

Hieronder heb ik met rode pijlen de geblokkeerde (niet opgevolgde) P-toppen gemarkeerd en met blauw de sinusslagen waar WEL een P-top wordt gevolgd door een QRS.

Rest van het ECG

Wanneer we dan naar de rest van het ECG kijken zien we dit patroon terugkeren. Er vallen regelmatig pauzes in het ritme en steeds is er dan voorafgaand aan de pauze een te vroeg vallende P-top zichtbaar, vaak in voorgaand ST-segment of in de T-top. Dit zijn dus geblokkeerde PAC’s!