Analyse

We hebben hier te maken met een behoorlijk snel ritme. De R-R interval is regulair en is zo’n 300-320 msec. Dat maakt een frequentie van zo’n 190-200 slagen per minuut. Het QRS-complex is op het eerste oog verbreed, maar als je hem meet is het zo’n 100-110 msec. Dat wil zeggen, niet volledig smal maar ook niet verbreed. Bij een man van 41 jaar zou je normaliter mogen verwachten dat de normale QRS-duur <80 msec of in ieder geval <100 msec zou zijn.

Laten we eens kijken naar mogelijke veroorzakers van een smal-complex tachycardie. Meest voor de hand liggend is een atriale supraventriculaire tachycardie, maar we kunnen ook AV-junctionale tachycardieën niet uitsluiten.

• Atriale SVT
  • Sinustachycardie (inappropriate)
  • Sinusknoop re-entry tachycardie
  • Atriale tachycardie
  • Atriumflutter
  • Atriumfibrilleren
• AV-junctionale SVT
  • AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
  • Junctionale Tachycardie
  • Orthodrome Atrioventriculaire Re-entry Tachycardie (AVRT)
  • Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia (PJRT)

Gezien de regulariteit van het ritme kunnen we atriumfibrilleren al wegstrepen. Ook sinustachycardie strepen we weg, gezien de sinusknoop onder invloed van de sympathicus en parasympathicus staat en dus niet helemaal strikt regulair zal zijn. Sinusknoop re-entry is extreem zeldzaam en eigenlijk exclusief voor kinderen, dus ook die strepen we weg.

• Atriale SVT
  • Sinustachycardie (inappropriate)
  • Sinusknoop re-entry tachycardie
  • Atriale tachycardie
  • Atriumflutter
  • Atriumfibrilleren
• AV-junctionale SVT
  • AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
  • Junctionale Tachycardie
  • Orthodrome Atrioventriculaire Re-entry Tachycardie (AVRT)
  • Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia (PJRT)

Zoeken naar P-toppen

Om verder te komen moeten we eens dichterbij kijken. We gaan op zoek naar P-toppen. Zoals je op de afbeelding hieronder kunt zien, kunnen we als we goed kijken wel wat P-toppen vinden, maar ze zitten best wel goed verstopt.

Een volgende stap die we kunnen nemen is het bekijken van de R-P interval in vergelijking met de P-R interval. Het is nu namelijk de vraag: valt de P-top NA een QRS-complex (dus retrograad) of hoort het QRS ná de P-top bij deze P-top. De R-P interval is duidelijk korter dan de P-R interval en dat pleit voor een retrograde P-top.

Er zijn nog meerdere ritmes in de race, maar we gaan ook weer wegstrepen. Gezien de P-top retrograad is valt een atriale tachycardie voor mij af. Er zou wel een 2:1 geleiding kunnen zijn waardoor de P-top retrograad lijkt en het beeld dus vertekend is, maar ik kan daar nergens bewijs van vinden en voor mij valt atriale tachycardie dus af. Om deze reden valt ook een (atypische) atriumflutter voor mij af.

Er blijven dan nog een beperkt aantal opties over. Ik zie AVNRT als meest logische optie, maar deze is nauwelijks te onderscheiden van een orthodrome AVRT en ook een JET lijkt hier erg veel op. JET is echter enorm zeldzaam, en al helemaal bij volwassenen. Op basis van statistiek streep ik deze weg. De patiënt heeft voor zover bekend geen accessoire bundel en daarom zijn AVRT en PJRT ook veel minder waarschijnlijk, maar het échte onderscheid is niet 100% te maken op een enkel ECG.

• Atriale SVT
  • Sinustachycardie (inappropriate)
  • Sinusknoop re-entry tachycardie
  • Atriale tachycardie
  • Atriumflutter
  • Atriumfibrilleren
• AV-junctionale SVT
  • AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
  • Junctionale Tachycardie
  • Orthodrome Atrioventriculaire Re-entry Tachycardie (AVRT)
  • Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia (PJRT)

AVNRT

We komen zo dus eigenlijk automatisch uit bij een AV-nodale re-entry tachycardie. Wil je daar meer over weten, lees dan het artikel daarover. Een AVNRT kent drie varianten, afhankelijk van de eigenschappen van het re-entry circuit. Bij de slow-fast variant, welke het meest voorkomend is, valt de retrograde P-top in of aan het einde van het QRS-complex. Het lijkt hier om deze variant te gaan. De andere varianten zijn een fast-slow variant, waarbij de P-top in het ST-segment valt, en een slow-slow variant. Daarbij valt de P-top echt pas voor het volgende QRS.

Wat nog meer?

Een AVNRT heeft doorgaans geen gevolgen voor de QRS morfologie, omdat de ventriculaire geleiding gewoon via de normale geleidingsweg loopt. Toch hebben we hier geen normaal QRS. Hoe komt dat? Laten we eens kijken!

Allereerst de QRS morfologie in de precordiale afleidingen. We zien een rSR’ complex in V1 en een brede diepe S-golf in V6. Dat kennen we van het rechter bundeltakblok. In de extremiteitenafleidingen vallen negatieve QRS-complexen op in II, III en AvF met een rS-morfologie. Afleidingen I en AvL hebben een positief QRS, er is dus een linker hartas. Dat past, samen met de rS-morfologie in II, III en AvF, bij een linker anterior fasciculair blok (LAFB). Je verwacht dan in I en AvL een qR-morfologie, dat is nu niet het geval. Beide afleidingen hebben nog een S-golf. Dat zou mogelijk nog de retrograde P-top kunnen zijn van de AVNRT (dat heet dan een pseudo-S golf).

Aberrantie

Deze patiënt heeft dus (denk ik) een slow-fast AVNRT met een incompleet rechter bundeltakblok en een linker anterior fasciculair blok. Zonder eerder ECG te hebben van de patiënt zou dat pre-existent kunnen zijn, maar dat is wel hoogst ongebruikelijk bij zo’n jonge patiënt. Veel waarschijnlijker is aberrantie: door de hoge frequentie kan de rechter bundel en het anterior fascikel van de linker bundel niet voortgeleiden.

Hoe kunnen we dat zeker weten? Kijken wat het ECG doet na conversie! Dat gaan we zometeen doen.

Nieuwe verdachte

Er is echter nog een andere verdachte, waar ik het nog niet over heb gehad. Er zijn namelijk ook vormen van een ventrikeltachycardie die een smal QRS-complex geven. Dat kan het geval zijn als de VT afkomstig is uit een onderdeel van (of nabij) het geleidingssysteem. De zogenoemde fasciculaire VT komt bijvoorbeeld uit een van de fascikels van de linker bundeltak. In dit geval, gezien de QRS-morfologie, zou dat dan uit de posterior fascikel van de linker bundeltak zijn. De geleiding verloopt dan in ieder geval deels via het normale geleidingssysteem, waardoor het QRS ook minder breed zal zijn dan wanneer de geleiding volledig cel-op-cel verloopt vanuit het ventriculaire myocard.

De twee verdachten zijn dus een AVNRT met aberrantie of een fasciculaire VT.

Vervolg

Patiënt kreeg op de eerste hart hulp twee keer een gift Adenosine, maar daarop reageerde het ritme niet echt. Vervolgens werd er Verapamil toegediend, waarop vertraging van het ritme en conversie naar sinusritme plaats vond. Toen bleek dat het rechter bundeltakblok en linker anterior fasciculair blok weer verdwenen waren.

Het is lastig om nu aan te wijzen of dit een AVNRT of fasciculaire VT was. Dat heeft er met name mee te maken dat het ritme niet reageerde op Adenosine. Een AVNRT zou daar op moeten reageren, dus zou dit wijzen naar een fasciculaire VT. Echter, het toedienen van Adenosine is foutgevoelig. Als je dit te traag toedient, werkt het niet. Als je het over een perifeer infuus toedient is de werking ook vaak al minder stabiel. Gezien we niet weten hoe de Adenosine hier is toegediend, kunnen we dat niet zeker weten.

Het ritme converteerde naar sinusritme na een gift Verapamil. Een fasciculaire VT wordt ook wel een Belhassen VT genoemd. Deze Belhassen vond uit dat een fasciculaire VT gevoelig is voor Verapamil. Het feit dat dit hier zorgde voor conversie wijst dus weer naar een fasciculaire VT, echter kan een AVNRT er óók op reageren.

Zeker weten doen we het dus niet … om deze reden heb ik bij de quiz ook zowel AVNRT als VT goed gerekend.

T-top inversies

Wat toen wel opviel was T-top inversies in meerdere afleidingen. Dat kan een post-ischemisch beeld zijn, omdat er bij een dusdanig snelle frequentie voor langere tijd best wel ischemie kan ontstaan. De hartenzymen waren echter niet echt verhoogd dus dat is niet logisch. Een andere theorie is dat er sprake is van cardiac memory. Het hart heeft de afwijkende depolarisatie (iRBTB en LAFB) ‘onthouden’ en blijft nog even afwijkend repolariseren. Zeker weten doen we het echter niet, ook de cardioloog wist het niet. De patiënt is een nacht in het ziekenhuis gebleven en had de volgende ochtend nog altijd T-top inversies. Dit gaat poliklinisch verder worden opgevolgd.